廖小紅，馮時茵，華成坤，楊麗娥，蔡慶群，丘振文，唐洪梅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

中藥處方點評作為處方點評工作的重要組成部分，具有難度大、力量薄弱的特點，且無科學(xué)化、系統(tǒng)化操作要點。目前，真正開展中藥處方點評工作的醫(yī)院很少，水平也較低，與實際工作的要求有較大差距［1］。隨著醫(yī)改政策的推行，國家鼓勵使用中藥飲片。根據(jù)2015 年版《中國藥典（一部）》及《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》《廣東省醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理專項檢查實施方案》［2－8］，某院建立了相關(guān)的處方點評制度，并設(shè)立了處方點評專家小組、處方點評工作小組，對其臨床合理用藥起到了很大的促進作用。醫(yī)療機構(gòu)開展處方點評的意義在于發(fā)現(xiàn)存在或潛在的不合理用藥問題，制訂并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床合理用藥［9］。本研究中對某院2016 年至2019 年的中藥飲片處方／醫(yī)囑進行點評，對不合理處方／醫(yī)囑進行有效干預(yù)，以提高臨床合理用藥水平，保障用藥安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某院2016 年至2019 年門診中藥飲片處方22 073 張及住院醫(yī)囑13 178 份，并進行點評。對于不合理（包括不規(guī)范和不適宜）的處方及醫(yī)囑（不規(guī)范），采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行歸類。

1.2 方法

1.2.1 處方與醫(yī)囑選取

根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等要求，每月隨機抽取當(dāng)月0.5%的門診中藥飲片處方進行點評。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》的要求，每月隨機抽取當(dāng)月5%的住院醫(yī)囑進行點評。

1.2.2 統(tǒng)計項目

單張?zhí)幏浇痤~的平均值、最大值、最小值，單劑處方金額的最大值、最小值，單張?zhí)幏絼?shù)的平均值、最大值、最小值，以及醫(yī)囑中方解與實際用藥不符、理法方藥分析錯誤，中藥飲片劑數(shù)、劑量記錄錯誤、藥味記錄錯誤，中藥煎劑未在病程中記錄的情況。

1.2.3 不合理處方判斷標(biāo)準(zhǔn)

不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方主要包括：1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)；2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致；3）藥師未對處方的適宜性進行審核（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡；5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；6）未使用中藥飲片規(guī)范名稱開具處方；7）中藥飲片劑量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的字句；9）處方修改未簽名且未注明修改日期，有配伍禁忌或藥品超劑量使用時未注明原因和未再次簽名；10）開具處方未寫中醫(yī)診斷，包括病名（不明確的可不寫）和證型，填寫不清晰、不完整，并與病歷記載不一致；11）無特殊情況，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d 用量，慢性病、老年病或特殊情況需適當(dāng)延長處方用量未注明理由；12）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用未嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；13）中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。不適宜處方包括：1）用藥與證型不符；2）遴選藥品不適宜；3）給藥途徑不適宜；4）重復(fù)給藥；5）其他不適宜情況。超常處方包括無正當(dāng)理由開具高價藥品。

1.2.4 改進措施

為落實《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29 號）、《關(guān)于啟用廣東省公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陽光用藥信息直報系統(tǒng)的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2015〕610 號）對處方／醫(yī)囑點評的數(shù)量和覆蓋面提出的更嚴(yán)格要求，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全，2016 年該院調(diào)整了處方點評專家小組和工作小組人員，增加了中藥處方點評工作人員（點評人員由1 名發(fā)展到40 余名），提高了藥學(xué)人員的專業(yè)水平，并提高了中藥處方的抽樣率。針對不規(guī)范處方，采取了相應(yīng)措施，如全院實行電子處方；針對不適宜處方，每月召開陽光用藥會議，參會人員包括處方點評專家小組成員和處方點評工作小組成員，由處方點評工作小組成員進行匯報，臨床及藥學(xué)專家對不適宜處方進行審核，審核后告知當(dāng)事醫(yī)師處方審核情況。針對不合理醫(yī)囑，每季度進行問題匯報，同時將點評結(jié)果及存在問題發(fā)給醫(yī)院質(zhì)控科；另外，中藥臨床藥師會提醒醫(yī)師書寫病歷時注意類似問題，逐步規(guī)范臨床中藥飲片的醫(yī)囑記錄，提高病歷質(zhì)量。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方點評

單張?zhí)幏浇痤~見表1。2016 年至2019 年，雖然單張?zhí)幏狡骄痤~呈上升趨勢，但2016 年和2019 年的單張?zhí)幏浇痤~并無顯著差異，部分大金額處方主要來自腫瘤科，因患者病情需使用復(fù)方紅豆杉等單價較高的中藥，故該院的單張中藥處方金額處于較平穩(wěn)水平。

表1 2016 年至2019 年某院中藥飲片處方金額（元）Tab.1 The cost of prescription Chinese herbal pieces in a hospital from 2016 to 2019（CNY）

單張?zhí)幏絼?shù)、味數(shù)見表2。2016 年至2019 年，單張?zhí)幏狡骄鶆?shù)、味數(shù)分別在6 劑和12 味左右，處于較平穩(wěn)水平。部分30 劑或20 味的處方，大多屬慢性疾病患者，特別是腫瘤患者。

表2 2016 年至2019 年某院中藥飲片單張?zhí)幏絼?shù)與味數(shù)Tab.2 Dose and kinds of Chinese herbal pieces in a single prescription in a hospital from 2016 to 2019

不合理中藥飲片處方情況見表3、表4。門診處方不合理主要表現(xiàn)在不規(guī)范及不適宜，不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在：超7 d 用量未注明理由，一般項目缺項，醫(yī)師未在處方修改處簽名并注明修改日期，急診處方超3 d 用量，未使用兒科專用處方（淡綠色處方紙），未使用急診專用處方，重復(fù)開具同一味中藥飲片，未標(biāo)明特殊煎煮方法，未寫煎煮方法及用法用量，未寫公制單位“g”等。不適宜處方主要表現(xiàn)在用藥與證型不符。但要注意，中藥與西藥用法上有所不同，中醫(yī)學(xué)診治疾病的著眼點是對證候的辨析和因證候而治。證同則治同，證異則治異，因此有同病異治及異病同治的出現(xiàn)［10］。

分析處方不合理原因，醫(yī)院有很多慢性病患者及外地患者，醫(yī)師考慮到掛號難或患者再三請求會適當(dāng)延長用藥，一方面由于醫(yī)務(wù)工作較繁忙，忘記備注慢性病等理由；另一方面，個別醫(yī)師對相關(guān)法律法規(guī)不熟悉，如一般項目缺項、未標(biāo)明特殊煎煮方法、未寫煎煮方法及用法用量、未寫公制單位“g”等問題，一般出現(xiàn)在手寫處方上；用藥與證型不符的問題，主要在于患者同時開具2 種或2 種以上的中成藥，但醫(yī)師系統(tǒng)中只能寫1 個證型。

表3 2016 年至2019 年某院不合理中藥飲片處方點評結(jié)果Tab.3 Comment results of irrational Chinese herbal pieces prescriptions in a hospital from 2016 to 2019

表4 2016 年至2019 年某院不規(guī)范中藥飲片處方涉及內(nèi)容（張）Tab.4 Content of non －standard Chinese herbal pieces prescriptions in a hospital from 2016 to 2019（piece）

表5 2016 年至2019 年某院不規(guī)范中藥飲片醫(yī)囑點評結(jié)果Tab.5 Comment results of medical orders of non－standard Chinese herbal pieces in a hospital from 2016 to 2019

表6 2016 年至2019 年某院不規(guī)范醫(yī)囑涉及內(nèi)容（%）Tab.6 Content of non －standard medical orders in a hospital from 2016 to 2019（%）

實行電子處方后，一般項目缺項、未寫煎煮方法及用法用量、未寫公制單位“g”等情況幾乎被杜絕；超7 d用量系統(tǒng)自動生成慢性病用藥、系統(tǒng)錄入中藥飲片特殊煎煮方法等措施的實施，使這些情況也極少發(fā)生。提高了處方質(zhì)量，降低了其不合理率。

2.2 醫(yī)囑點評

不合理中藥飲片醫(yī)囑主要表現(xiàn)為欠規(guī)范，包括方解與實際用藥不符、理法方藥分析錯誤、中藥飲片劑量記錄錯誤、中藥飲片劑數(shù)記錄錯誤、中藥飲片藥味記錄錯誤、中藥飲片未在病程中記錄等，詳見表5、表6。原因主要有病程書寫不及時、執(zhí)行醫(yī)囑更換了但病程記錄未及時跟上、書寫病程記錄時直接復(fù)制模板等。改善后，該院2016 年至2019 年的中藥飲片醫(yī)囑總體不合格率呈向好趨勢。

3 討論

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，評價處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床合理用藥，是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和管理藥品臨床應(yīng)用的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段［11］。以藥物經(jīng)濟學(xué)作為中藥臨床研究的現(xiàn)代化評價手段，可更好地體現(xiàn)中藥的價值和優(yōu)勢，有助于在疾病治療過程中選擇最佳治療方案，促進合理用藥，以最小成本獲得最優(yōu)療效，從而推進中藥的現(xiàn)代化發(fā)展［12－13］。

中藥飲片作為我國預(yù)防和治療疾病的傳統(tǒng)藥物，其特色和優(yōu)勢越來越受到國際認(rèn)可［14］。由于中藥飲片處方點評的難度大、力量薄弱等，目前很少有醫(yī)院真正開展，即使開展了，其水平也較低，與臨床工作的要求有較大差距［14］。處方審核是保障患者安全用藥至關(guān)重要的一道關(guān)卡。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，國家鼓勵使用中藥飲片，推出不將其納入藥占比等系列政策，促進了中藥飲片的廣泛使用，但也更需對中藥飲片的使用過程進行關(guān)注、監(jiān)督。通過有效的處方點評，可以逐步提高醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平［15］。