鄭州市第一人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)

董 瓊* 陳軼杰 崔培培

異位妊娠是受精卵在子宮體腔外著床及生長發(fā)育的婦產(chǎn)科急腹癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因，其中輸卵管妊娠最為常見[1]。輸卵管妊娠的發(fā)病機制較為復(fù)雜，與輸卵管異常、避孕失敗、受精卵游走等因素密切相關(guān)，患者臨床以停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血等為主要表現(xiàn)[2]。輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠的類型之一，臨床發(fā)病率較低，但易造成患者失血性休克，提升死亡風險[3]。因此，早期及時診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠具有重要的臨床價值。超聲作為異位妊娠常見的早期診斷方式，臨床操作簡單、安全且價格低廉，但輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病部位較特殊，其與子宮角解剖部位靠近，導(dǎo)致臨床鑒別難度較高[4]。楊明榮等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡超聲進行聯(lián)合能獲得更為準確的影像學信息，有助于提高異位妊娠診斷準確率。磁共振成像(MRI)的軟組織分辨率較高，能清楚顯示孕囊和周圍解剖關(guān)系，有利于臨床診斷[6]?；诖耍接懡?jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測與MRI對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷價值，為臨床輸卵管間質(zhì)部妊娠診療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年5月至2019年5月62例疑似輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的臨床資料。

納入標準：存在停經(jīng)史、下腹痛、血尿常規(guī)檢查尿絨毛膜促性腺激素均呈陽性或弱陽性；接受經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲、MRI檢測；有終止妊娠意愿；簽署知情同意書。排除標準：有腹部手術(shù)史、陰道大出血者；合并其他影響檢查的婦科疾病者；精神、認知、凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；臨床資料不全者?；颊吣挲g20～39歲，平均年齡(28.96±4.03)歲；停經(jīng)時間30～70d，平均停經(jīng)時間(48.32±8.54)d。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測 采用日本東芝公司生產(chǎn)的SSA-340A型超聲診斷儀進行檢查，其中腹部探頭頻率為2～5 MHz，陰道探頭頻率為5.5～7.0MHz，掃描角度為120°。具體操作：適度充盈患者膀胱，使用腹部探頭在其恥骨聯(lián)合上方全方位多角度掃描盆腔，在發(fā)現(xiàn)可以病變部位后換為陰道探頭檢查，重點觀察患者雙側(cè)子宮角形態(tài)、妊娠側(cè)宮角包塊位置、大小及結(jié)構(gòu)，同時觀察其與子宮包膜間關(guān)系。

1.2.2 MRI檢測 采用德國西門子AVANTO 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進行檢查，患者仰臥位，平靜呼吸，體部線圈，掃描范圍為整個盆腔。序列包括：SE序列T1WI橫斷面：TR 560ms，TE 10ms；TSE序列T2WI橫斷面、矢狀面，TR 3500ms，TE 80ms，SE序列T1WI橫斷位，TSE序列T2WI矢狀位脂肪序列抑制。掃描層厚5mm，間隔0.5，矩陣256×256，F(xiàn)OV 400mm×400mm，NSA3～5次。

1.3 圖像分析由2名工作經(jīng)驗豐富的高年資影像科醫(yī)師進行雙盲閱片，并對有異議圖像進行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示，組間一致性比較采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75為兩者具有良好的一致性；以臨床手術(shù)病理結(jié)果為“金標準”，計算經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測與MRI對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測、MRI診斷結(jié)果與臨床手術(shù)病理結(jié)果對照臨床手術(shù)病理結(jié)果顯示，62例疑似輸卵管間質(zhì)部妊娠患者中，40例為輸卵管間質(zhì)部妊娠；經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測結(jié)果顯示，38例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，與臨床手術(shù)病理結(jié)果一致性分析顯示，Kappa值=0.862，提示兩者具有良好的一致性；MRI檢測結(jié)果顯示，37例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，與臨床手術(shù)病理結(jié)果一致性分析顯示，Kappa值=0.761，提示兩者具有良好的一致性，見表1。

表1 經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測、MRI診斷結(jié)果與臨床手術(shù)病理結(jié)果對照

2.2 經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測、MRI對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷效能經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診準確度、特異度、敏感度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為93.55%、95.45%、92.50%、87.50%、97.37%；MRI檢測對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診準確度、特異度、敏感度、敏感度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為88.71%、90.91%、87.50%、80.00%、94.59%，見表2。

表2 經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測、MRI對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷效能[%(n)]

2.3 典型病例分析典型病例圖像分析結(jié)果見圖1～圖6。

3 討 論

輸卵管間質(zhì)部主要是輸卵管脛骨子宮肌層部分，起始于宮腔內(nèi)輸卵管口，并向側(cè)上方行走至輸卵管部和子宮底部交界處，輸卵管間質(zhì)部妊娠則是指著床與輸卵管間質(zhì)部的異位妊娠[7]。隨著近年宮腔手術(shù)、輔助生殖技術(shù)等應(yīng)用日益增多，受精卵非正常著床發(fā)生率較高，導(dǎo)致輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢。輸卵管間質(zhì)部妊娠較特殊，一旦確診需進行手術(shù)切除或保守治療，因其在破裂前較其他部位擴張潛力更大，包塊一旦破裂出血量大且出血速度快，大出血風險高，嚴重則危及患者生命[8]。輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病初期與宮角妊娠解剖部位鄰近，臨床癥狀也極為相似，但治療方案及臨床結(jié)果各異，術(shù)前誤診率較高，故提高診斷技術(shù)和鑒別能力顯得至關(guān)重要。

超聲檢查、MRI是臨床診斷異位妊娠的常用影像學方法，其中超聲檢查又分為經(jīng)陰道診斷和經(jīng)腹腔鏡診斷。經(jīng)陰道超聲掃查范圍有限，但可避開經(jīng)腹部超聲出現(xiàn)的各種干擾因素，通過超聲觀察患者陰道中子宮內(nèi)膜及其與孕囊、包塊間關(guān)系，間接定位孕囊著床部位，同時觀察盆腔及腹腔積血狀況，且圖像清晰度和分辨率均較高[9-10]。腹部超聲探頭移動范圍不受限制，掃查范圍廣且簡便，能對整個盆腔結(jié)構(gòu)進行觀察，但易受患者體型肥胖、腸內(nèi)或盆腔內(nèi)氣體及腹痛等因素干擾，導(dǎo)致其無法清晰顯示盆腔細微結(jié)構(gòu)，存在一定誤診率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷度高達93.55%，與臨床手術(shù)結(jié)果對比的Kappa值為0.862，與韓培辰等[13]的研究結(jié)果類似，提示經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查具有較高的診斷準確度，且與臨床手術(shù)結(jié)果具有良好的一致性。經(jīng)腹部超聲能對盆腔結(jié)構(gòu)進行全面的觀察，同時對子宮大小、宮角膨出、宮旁包塊等進行重點觀察，待發(fā)現(xiàn)可疑包塊后轉(zhuǎn)為陰道超聲進行詳細探查孕囊和內(nèi)膜見位置關(guān)系，綜合診斷獲得更為準確的影像學診斷結(jié)果。本研究中經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查出現(xiàn)假陰性的原因可能是：患者出血時間差異導(dǎo)致血凝塊超聲表現(xiàn)各異，同時血凝塊和新鮮血液構(gòu)成液性暗區(qū)，形成回聲混雜的混合性包塊，進而導(dǎo)致宮角處顯示模糊，無法正確辨別包塊與宮角內(nèi)膜間關(guān)系[14]。

圖1 ～圖6 患者1，26歲，停經(jīng)38d，超聲檢測顯示(圖1)：宮內(nèi)未見典型雙環(huán)狀妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)域靠近子宮角處有妊娠囊，且可見原始心管搏動。MRI檢測顯示(圖2)：左側(cè)間質(zhì)部妊娠，孕囊位于子宮角處?；颊?，31歲，停經(jīng)50d，超聲檢測顯示(圖3)：子宮稍變大，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增厚回聲，內(nèi)未見胚囊；左側(cè)附件區(qū)域靠近子宮角處有妊娠囊，且可見原始心管搏動。MRI檢測顯示(圖4)：孕囊周圍多發(fā)迂曲血管影?；颊?，39歲，停經(jīng)48d，超聲檢測顯示(圖5)：宮腔形態(tài)正常但子宮增大，且內(nèi)膜線清晰，內(nèi)部有胚芽樣回聲無明顯卵黃囊回聲。MRI檢測顯示(圖6)：盆腔子宮凹陷見積液、子宮內(nèi)膜增厚。

MRI具有多參數(shù)、多方位及多平面成像等優(yōu)點而逐漸成為婦產(chǎn)科疾病診斷的常用方法[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查能夠獲得孕囊的多維圖像，有利于清楚顯示孕囊著床深度、部位及與周圍組織的關(guān)系，進而準確診斷異位妊娠情況[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷度高達88.71%，與臨床手術(shù)結(jié)果對比的Kappa值為0.761，與上述研究結(jié)果一致，提示MRI檢查對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷準確度較高，與臨床手術(shù)結(jié)果具有良好的一致性。本研究中MRI檢查出現(xiàn)假陰性的原因可能是：輸卵管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)不利于孕囊生長，可能引起流產(chǎn)而造成囊內(nèi)出血，孕囊為得到更多血供，滋養(yǎng)細胞會對輸卵管管壁小動脈造成侵蝕，導(dǎo)致血液由破口流入絨毛間隙，進而反復(fù)出血，最終誘發(fā)輸卵管積血，其出血信號會干擾輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測與MRI對輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷結(jié)果與臨床手術(shù)病理結(jié)果差異不明顯，且兩種檢測方法均具有較高的一致性，但經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢測診斷優(yōu)勢明顯，臨床可根據(jù)實際情況合理選擇檢測方法。