河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像三科(河北 滄州 061001)

唐竹曉* 徐麗娜 孫召龍 陳 雯 李瑞南

手術(shù)為目前臨床上治療乳腺癌的主要有效手段，但隨著研究的不斷深入，有不少資料發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前予以新輔助化療(NAC)縮小癌癥病灶有利于提高手術(shù)治療效果，但相同化療方案在不同個體中的應(yīng)用效果存在差異，故準(zhǔn)確有效評估NAC效果對指導(dǎo)患者下一步治療方案的制定有著極為重要的意義[1-2]。磁共振(MRI)是臨床影像學(xué)檢查中的一種常用手段，但有學(xué)者提出常規(guī)的MRI檢查對于腫瘤患者術(shù)前化療效果的評估缺乏準(zhǔn)確性，而動態(tài)增強(qiáng)磁共振(DCE-MRI)能夠定量分析腫瘤組織血流動力學(xué)，在療效評估方面具有更大優(yōu)勢，且彌散加權(quán)成像(DWI)對于乳腺癌的診斷具有較高的靈敏性[3-4]。故本研究分析了DCE-MR聯(lián)合DWI序列評估乳腺癌術(shù)前NAC療效的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月于我院病理確診并治療的42例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者均為女性，年齡為44～75歲，平均年齡為(56.26±2.86)歲，所有患者均為單側(cè)乳房病變，其中左側(cè)和右側(cè)病變分別為24例和18例，其中病理類型有浸潤性導(dǎo)管癌28例、浸潤性小葉癌8例及黏液腺癌6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行手術(shù)切除治療并于術(shù)后病理檢查證實(shí)為乳腺癌[5]；所有患者均于術(shù)前進(jìn)行NAC治療；均在NAC前后完成B超和DCE-MR聯(lián)合DWI序列檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：除乳腺癌外存在其他惡性腫瘤或乳腺疾病者；存在原發(fā)性精神障礙者；存在MRI檢查禁忌癥者；臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 化療方案和檢查方法

1.2.1 化療方案 42例乳腺癌NAC患者中26例采用單含蒽環(huán)類化療方案(環(huán)磷酰胺+呲柔比星+5-氟尿嘧啶，21d為一個治療周期)進(jìn)行化療，16例采用紫杉醇類和蒽環(huán)類聯(lián)合化療(多西他賽+呲柔比星+環(huán)磷酰胺，21d為一個治療周期)，所有患者NAC治療時間為2～5個周期。

1.2.2 B超檢查 所有患者完善準(zhǔn)備后均采用西門子 ACUSON Antares超聲診斷儀器，探頭帶寬范圍：5～10MHz，平臥，兩手放于頭頂，充分露出乳腺、兩側(cè)腋窩部位，對患者乳房腫塊、腋下淋巴結(jié)進(jìn)行掃描檢查。

1.2.3 DCE-MR聯(lián)合DWI序列檢查 所有患者完善準(zhǔn)備后均使用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，采用乳腺專用相控陣表面線圈，患者俯臥位，雙乳自然下垂至線圈。掃描序列和參數(shù)如下：脂肪抑制軸位T1WI，T2WI：TR 3690ms，TE 55ms，層厚4.0mm，間隔1.0mm，視野320mm，矩陣320×256，激勵次數(shù)3；DWI采用單次激發(fā) SE-EPI：TR 5500ms， TE 56ms，層厚4.0mm，間隔1.0mm，視野340mm，激勵次數(shù)6，b值分別取0、1000s/mm2，測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC值)；DCE-MRI應(yīng)用針對乳腺優(yōu)化的并行采集3D快速梯度回波(volume imaging for breast assessment，VIB RANT)序列雙側(cè)乳腺橫斷面及矢狀面成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 6.07ms，TE 2.46ms，層厚1.5mm，無間隔掃描，矩陣320×320，F(xiàn)OV 360mm，NEX 0.7。先行平掃，注射對比劑后開始行動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)靜脈內(nèi)以2.0mL/s 流率團(tuán)注對比劑Gd-DTPA劑量0.2mmol/kg，其后以同樣的流率注入15mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的 Gd-DTPA。

1.3 研究內(nèi)容根據(jù)其影像學(xué)資料記錄所有患者NAC后殘留病灶大小、形態(tài)等情況，并以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方法中病灶情況以及總結(jié)其不同檢查方法中病灶的影像學(xué)特征表現(xiàn)。所有患者圖像資料結(jié)果均由2位資深的影像醫(yī)師對其進(jìn)行分析，對于顯示欠清晰的病灶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)窗技術(shù)，保證圖像的質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)師對圖像資料結(jié)果有分歧，則經(jīng)共同討論取得一致結(jié)論為最終結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料通過(±s)進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料通過百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman等級相關(guān)性分析分析不同檢查方法對殘留病灶檢測結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法對殘留病灶最長、最短徑的檢查結(jié)果整理42例患者臨床病例資料，以術(shù)后病理檢查為標(biāo)準(zhǔn)，其中有4例患者未見明顯殘留病灶，最長徑、最短徑值均為0.00，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查診斷正確率為100.00%，根據(jù)表1數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)Spearman等級相關(guān)性分析分析得：B超檢查最長徑、最短徑與術(shù)后病理結(jié)果相關(guān)性分別為r=0.620，P＜0.001；r=0.610，P＜0.001；DCEMRI聯(lián)合DWI檢查最長徑、最短徑與術(shù)后病理結(jié)果相關(guān)性分別為r=0856，P＜0.001；r=0.678，P＜0.001，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查與病理結(jié)果相關(guān)性程度顯著高于B超檢查(P＜0.05)。

表1 不同檢查方法對殘留病灶最長、最短徑的檢查結(jié)果(±s, cm)

表1 不同檢查方法對殘留病灶最長、最短徑的檢查結(jié)果(±s, cm)

檢查方法 例數(shù) 最長徑 最短徑最大值 最小值 中位數(shù) 四分位數(shù)間距 最大值 最小值 中位數(shù) 四分位數(shù)間距B超 42 1.16 5.06 2.50 1.25 0.52 4.08 1.56 0.10 DCE-MRI聯(lián)合DWI 42 0.00 4.76 2.56 1.76 0.00 3.06 1.90 0.82病理檢查 42 0.00 6.04 2.10 1.58 0.00 5.06 1.84 1.02

2.2 不同檢查方法對乳腺癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度特異度整理42例臨床病理資料可知，其中有32例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余10例未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B超檢查診斷出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為31.25%和20.00%；DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查診斷出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為46.88%和50.00%，DCEMRI聯(lián)合DWI檢查診斷出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性均顯著高于B超檢查(P＜0.05)。見表2。

表2 不同檢查方法對乳腺癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度特異度(例)

2.3 乳腺癌患者NAC前后病灶在MRI檢查中圖像表現(xiàn)整理42例乳腺癌患者影像學(xué)資料可知，術(shù)前NAC治療前，42例病例于MRI檢查中可見不規(guī)則形腫塊樣病變(圖1A)，增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化，呈流出型曲線(圖1B)，其中39例病例DWI序列檢查表現(xiàn)為高信號(圖1C)，ADC圖為低信號(圖1D)。NAC治療后，9例病例于MRI檢查中可表現(xiàn)為斑片狀病灶，病灶邊界清晰且形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可在延遲期顯示輕度強(qiáng)化(圖1E)；另33例病例可于MRI檢查中表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的單發(fā)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病灶邊界清楚，向心性縮小為其主要特征(圖1F)。

3 討 論

目前關(guān)于乳腺癌的治療方案多種多樣，主要根據(jù)個體化制定，但手術(shù)和化療二者必不可少，尤其是NAC治療，近年在臨床惡性腫瘤疾病的治療中已逐漸成為重要的一部分[6-7]。曾有文獻(xiàn)證實(shí)，惡性腫瘤患者術(shù)前予以NAC治療，可縮小或控制患者病灶區(qū)域，進(jìn)而起到改善患者預(yù)后的效果[8]。但在NAC治療中，需及時評估患者機(jī)體狀況以及治療效果以便及時更改治療方案，不能盲目地一種方案治療到底，故選取一種術(shù)前評估NAC治療效果以及病灶累及范圍的檢查手段是目前臨床的研究熱點(diǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：在NAC治療后殘留病灶最長徑、最短徑檢查中，與術(shù)后病理結(jié)果相比較，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的相關(guān)程度顯著高于B超檢查，更有利于清晰準(zhǔn)確地顯示乳腺癌患者病灶的存在大小及病變范圍。與B超檢查相比，MRI檢查是臨床影像學(xué)檢查中的更高級別手段，具有更高的軟組織分辨能力及空間分辨率，在人體較大血管以及軟組織病變的顯示上優(yōu)勢更為明顯，尤其在MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上聯(lián)合DWI序列掃描對乳腺病變的檢測更為敏感[11-12]。本研究結(jié)果表明，采用DCE-MRI聯(lián)合DWI序列檢查診斷乳腺癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度顯著高于B超檢查，符合上述研究理論。且在DWI中，ADC值的大小與腫瘤的良惡性有著密切聯(lián)系，更有利于臨床醫(yī)生分析殘留病灶腫瘤細(xì)胞的活躍性和壞死[13]。較常規(guī)B超或常規(guī)MRI檢查而言，DCE-MRI 采用的是3D快速梯度回波技術(shù)，不僅可以提高病灶圖像的空間分辨率，同時，在檢查過程中的時間分辨率上也具有一定的保證[14]。在影像學(xué)資料中的分析可知，對于NAC后的殘留病灶，其在MRI檢查中主要表現(xiàn)為彌散性縮小和向心性縮小，其中后者更為常見，這可能與病灶的病理學(xué)改變有關(guān)[15]。

綜上所述 ，DCE-MRI聯(lián)合DWI序列檢查可清晰顯示乳腺癌患者NAC治療前后其病灶情況，且對于其腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的靈敏度和特異性，對于患者下一步治療方案的制定具有更好的指導(dǎo)價值。