安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230022)

陳 化 杜丹丹 趙小英 高 照 宋 健 劉 斌*

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD) 在我國(guó)發(fā)病率及死亡率一直居高不下。作為冠心病的主要治療手段之一，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。部分患者冠狀動(dòng)脈支架植入后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)，繼而心肌供血不足，心肌缺血缺氧，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。根據(jù)Mahnken等[1]統(tǒng)計(jì), 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)金屬裸支架平均再狹窄率為46%，即使是藥物涂層支架仍然達(dá)5.5%，因此對(duì)患者支架通暢情況進(jìn)行評(píng)估很有必要且非常重要。以往多采用選擇性冠狀動(dòng)脈血管造影(selective coronary angiography，SCA)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，由于該方法為有創(chuàng)性操作，限制了臨床對(duì)支架的情況進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性隨訪及預(yù)后評(píng)估。

隨著多層螺旋CT硬件及軟件的提升，冠狀動(dòng)脈CTA作為一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且方便的動(dòng)脈成像技術(shù)，越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。梁波等[2]研究發(fā)現(xiàn)，以SCA作為金標(biāo)準(zhǔn)，256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA診斷支架腔內(nèi)再狹窄的靈敏度為94.7%，特異度為100%，診斷準(zhǔn)確率為98.9%。良好的冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量是準(zhǔn)確診斷的前提。本研究旨在探討 SSF 技術(shù)對(duì)提高冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續(xù)收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年5月至2019年7月期間行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的冠狀動(dòng)脈支架植入患者74例。男性51例，女性23例，年齡36～85歲，平均年齡(63.31±9.81)歲。所有患者檢查前均未服用控制心率藥物。

按心率高低分成兩組：高心率組(心率＞70次/分)患者共27例，平均心率(79.33±5.75)次/分；低心率組(心率≤70次/分)患者共47例，平均心率(60.30±7.43)次/分。選擇RCA、LAD、LCX三大主干支架作為研究對(duì)象。所有患者均分別采用常規(guī)技術(shù)及SSF技術(shù)重建出兩組冠狀動(dòng)脈圖像。

1.2 掃描方法使用GE公司Revolution 256排容積CT掃描儀。病人仰臥于掃描床上，從頭側(cè)向足側(cè)掃描，掃描范圍為氣管隆突下1cm至膈下2cm。使用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑采用典比樂(lè)(含碘370mg/mL)，個(gè)性化對(duì)比劑使用量：對(duì)比劑量(mL)=體重(kg)×0.8，注射速率=對(duì)比劑量/12s，對(duì)比劑注入結(jié)束后注入30mL生理鹽水。采用智能追蹤SmartPrep方法觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)層面選擇升主動(dòng)脈，ROI大小約1cm2，監(jiān)視ISD 1s，觸發(fā)閾值60HU，延遲設(shè)定為9s。掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流570mA，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.28s/r，準(zhǔn)直器寬度0.625mm，探測(cè)器寬度160mm，軸掃描，圖像重建層厚0.625mm，層間距0.625mm。采用高清模式掃描，前置ASiR-V權(quán)重選擇60%。使用前瞻性心電門控，曝光時(shí)間窗均為30%～80% R-R間期。使用智能相位(smart phase，SP)技術(shù)選擇最佳期相，開啟SSF技術(shù)。

1.3 圖像后處理以智能相位技術(shù)選擇最佳期相(若智能相位技術(shù)所選期相不佳，則手動(dòng)選擇最佳期相)以高分辨算法重建后獲得的圖像為常規(guī)技術(shù)組圖像。以最佳期相圖像及其前后約80ms期相圖像(共3期圖像，均為高分辨算法重建圖像)重組所得圖像為SSF技術(shù)組圖像。重建后的數(shù)據(jù)均傳至AW4.7工作站后處理圖像。后處理方法包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重組(curve planar reformation，CPR)和最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位高年資診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)分，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商一致。觀察支架部分血管統(tǒng)一采用窗寬1500HU、窗位400HU，觀察非支架部分血管統(tǒng)一采用窗寬1300HU、窗位300HU。冠狀動(dòng)脈支架CTA重建圖像質(zhì)量主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用5分制：1分為圖像質(zhì)量差(圖像內(nèi)支架壁偽影嚴(yán)重，邊界及內(nèi)部模糊難辨)；2分為圖像質(zhì)量較差(支架壁偽影較多，邊界及內(nèi)部較模糊) ；3分為圖像質(zhì)量可(支架壁存在少量偽影，邊緣欠清楚銳利，支架內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠清晰) ； 4分為圖像質(zhì)量良好(支架壁基本無(wú)偽影，邊界較清楚銳利，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示較清晰)；5分為圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀(支架壁無(wú)偽影，邊緣清楚銳利，支架內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析圖像主觀質(zhì)量評(píng)分。計(jì)量資料以(±s)表示。以P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同組兩種重建方法冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量評(píng)分在74例患者中共檢出106個(gè)冠狀動(dòng)脈植入支架，冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量主觀評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。

由表1可知，在相同重建方法中，低心率組冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量主觀評(píng)分略高于高心率組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由表2、3可知，兩種分組方法中，SSF技術(shù)重建的冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均高于常規(guī)技術(shù)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。按心率高低分組方法中，SSF技術(shù)對(duì)高心率組患者冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量提高比例高于低心率組，按支架部位分組方法中，SSF技術(shù)對(duì)于右冠狀動(dòng)脈支架組冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量提高比例高于另外兩組。

2.2 典型病例影像學(xué)分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖2。

表1 兩種重建方法中不同心率組冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量評(píng)分

表2 不同心率組兩種重建方法冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量評(píng)分

表3 不同部位支架兩種重建方法冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量評(píng)分

3 討 論

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，冠心病發(fā)病率一直居高不下，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入治療的患者也越來(lái)越多。由于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，因此患者需要定期隨訪，以了解支架的位置形態(tài)及支架是否通暢，來(lái)指導(dǎo)下一步治療。

冠狀動(dòng)脈支架CTA現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的隨訪評(píng)估，與“金標(biāo)準(zhǔn)”SCA比較，其準(zhǔn)確性及特異性均很高。SSF技術(shù)是GE公司開發(fā)的一項(xiàng)針對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA運(yùn)動(dòng)偽影的校正技術(shù)，其通過(guò)分析一個(gè)心動(dòng)周期目標(biāo)期相及其前后80ms共3個(gè)期相的數(shù)據(jù)，記錄冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)的速度及幅度，得到冠狀動(dòng)脈凍結(jié)圖像，降低冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影[3]，相應(yīng)的支架偽影也隨之減少，從而能夠提高冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量。結(jié)合SSF技術(shù)，Revolution CT的有效時(shí)間分辨力可達(dá)29ms，能有效降低患者冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影，提高檢查成功率和冠狀動(dòng)脈可診斷率[4]。

圖1 患者，女，系RCA支架植入術(shù)后，心率66次/分。圖1A、圖1C為常規(guī)技術(shù)重建圖像，偽影較大，支架局部?jī)?nèi)部顯示不清，圖像質(zhì)量評(píng)分2分；圖1B、圖1D為SSF技術(shù)重建后圖像，基本無(wú)偽影，支架內(nèi)部顯示清晰，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。圖2 患者，女，系LAD支架植入術(shù)后，心率75次/分。圖2A、圖2C為常規(guī)技術(shù)重建圖像，偽影較大，支架內(nèi)部顯示不清，圖像質(zhì)量評(píng)分2分；圖2B、圖2D為SSF技術(shù)重建后圖像，基本無(wú)偽影，支架內(nèi)部顯示清晰，圖像質(zhì)量評(píng)分4分。

本研究結(jié)果顯示：(1)兩種重建方法中，低心率組圖像質(zhì)量略高于高心率組，SSF技術(shù)對(duì)高心率患者圖像質(zhì)量提高作用較為明顯。與傳統(tǒng)CT相比，Revolution CT擁有很高的時(shí)間分辨率，當(dāng)心率較低時(shí)，冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)速度較慢，使用常規(guī)技術(shù)重建即可獲得高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像，而隨著心率增快，冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)速度增快，冠狀動(dòng)脈支架運(yùn)動(dòng)偽影隨之增加，導(dǎo)致常規(guī)技術(shù)圖像質(zhì)量降低，此時(shí)SSF技術(shù)可以通過(guò)校正降低運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量[5-6]。(2)SSF技術(shù)對(duì)于右冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量提升效果更為明顯。產(chǎn)生的原因是由于每支冠狀動(dòng)脈所處位置不同，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)方式及速度也不同。右冠狀動(dòng)脈S2段靠近竇房結(jié)走行，心臟搏動(dòng)會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生較大幅度的擺動(dòng)，并且該段血管走行方向恰好垂直于CT數(shù)據(jù)采集方向，二者同時(shí)導(dǎo)致了該段血管的相對(duì)運(yùn)動(dòng)速率快，使得右冠狀動(dòng)脈主干在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中最容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影[7-8]。此時(shí)SSF技術(shù)可以通過(guò)校正降低運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)鈣化對(duì)冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量影響很大。由于射線硬化效應(yīng)的存在，鈣化周邊會(huì)產(chǎn)生硬化偽影[9]。當(dāng)支架部位的血管壁存在比較嚴(yán)重及廣泛的鈣化時(shí)，其圖像質(zhì)量明顯下降。因本研究入選的病例多為住院病人，病情較重，支架部位血管壁大部分存在不同程度的鈣化，從而導(dǎo)致其整體圖像質(zhì)量評(píng)分偏低。

本研究中存在的不足之處：本研究?jī)H對(duì)整個(gè)支架圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分段評(píng)分；僅探討SSF技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈支架圖像質(zhì)量的改善，未對(duì)診斷結(jié)果與冠狀動(dòng)脈血管造影進(jìn)行對(duì)照研究，其準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，SSF技術(shù)可以提高冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的冠狀動(dòng)脈支架CTA圖像質(zhì)量，可應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的隨訪評(píng)價(jià)，特別是高心率(心率＞70)及RCA支架植入患者。