三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科(海南 三亞 572000)

陽(yáng) 飛*

主動(dòng)脈是將血液供應(yīng)至全身各組織器官的管道，管壁分內(nèi)、中、外三層，正常人體血液是在管腔中流動(dòng)，當(dāng)主動(dòng)脈管壁內(nèi)層破裂時(shí)血液流入中層而形成的動(dòng)脈瘤稱(chēng)為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，該疾病多為急劇發(fā)病，患者突發(fā)劇烈胸部或腹部撕裂樣疼痛，可伴有休克或昏迷，并且可誘發(fā)心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥，威脅著患者的生命安全[1]。心血管造影是診斷動(dòng)脈疾病的首選方法，可清楚地顯示動(dòng)脈主干及分支的血管腔情況，并能準(zhǔn)確地判斷動(dòng)脈狹窄情況及病變部位等，但設(shè)備成本較高，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展[2]。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)及1.5T MRI是兩種較為常見(jiàn)的影像學(xué)方法，均具有操作方便、速度快等優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于多種疾病的早期診斷中，但目前鮮有報(bào)道明確指出何種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值較高[3]。故本研究將MSCT、1.5T MRI應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷中，旨在探究MSCT、1.5T MRI在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中的的應(yīng)用價(jià)值，以期為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2018年7月至2019年12月在我院治療的疑似主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者142例，其中男75例，女67例；年齡40～71歲，平均年齡(51.38±5.76)歲；高血壓113例，高血壓合并冠心病42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)性胸背部劇烈疼痛患者；影像學(xué)資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常者；其他心血管腫瘤疾病患者；先天血管畸形者；存在MSCT、1.5T MRI及心血管造影檢查禁忌癥者；碘過(guò)敏者。

1.2 方法MSCT：應(yīng)用美國(guó)GE公司lightspeed 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，掃描范圍為甲狀腺下緣至股骨頸部，掃描條件：管電壓120kV、管電流230mA，掃描層厚0.625mm，重建層厚1.25mm，增強(qiáng)掃描時(shí)于肘正中靜脈處注入80～100mL 370umoL/L碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19980037)溶液，流速為3.5～4.0mL/s，掃描延遲時(shí)間為20s左右，應(yīng)用AW工作站對(duì)所得圖像進(jìn)行后處理。對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)平掃：主動(dòng)脈管徑增粗，管腔內(nèi)密度不均勻，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)膜鈣化斑向內(nèi)移位，與主動(dòng)脈外緣距離增大；(2)增強(qiáng)掃描：主動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)密度不同的真假兩腔，兩腔內(nèi)可見(jiàn)剝離內(nèi)移的內(nèi)膜片，或病變近段顯示內(nèi)膜破裂口。

MRI：采用GE公司Singna Hde型1.5T MRI掃描儀，體外圈，患者取仰臥位，掃描范圍為胸腹部，掃描條件：層厚3.0mm，層距1.0mm，對(duì)患者胸腹部行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR序列掃描，然后進(jìn)行矢狀位T2WI序列掃描，增強(qiáng)掃描時(shí)于肘靜脈處注入扎噴酸葡胺(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字19991126)12mL，觀察心臟及大血管腔內(nèi)血流情況。對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)真假雙腔：T1WI真腔血流速度快，形成留空效應(yīng)，表現(xiàn)為低信號(hào)，假腔內(nèi)信號(hào)不一，表現(xiàn)為中低信號(hào)；(2)內(nèi)膜片：真假腔間呈線狀、弧形的中等信號(hào)影，或表現(xiàn)為低信號(hào)線樣結(jié)構(gòu)；(3)附壁血栓：T1WI與T2WI均呈較高信號(hào)。

心血管造影：采用西門(mén)子數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，患者采取仰臥位，行靜脈吸復(fù)合麻醉，對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈處，注射30～40mL碘海醇，流速20mL/s，注射壓力為600～800PSI，造影機(jī)從右至左側(cè)位旋轉(zhuǎn)200°，攝片速度為30幀/s，對(duì)患者左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等進(jìn)行造影檢查，并觀察動(dòng)脈受累情況。參照《現(xiàn)代心胸外科學(xué)》[6]對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果，比較MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性。(2)以心血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷效能，并比較兩組對(duì)破口、血管分支受累、潰瘍等主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特征的檢出率。(3)比較MSCT、1.5T MRI對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率。DeBaKey分型[7]：Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈，血腫波及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈；Ⅱ型：起源于升主動(dòng)脈，血腫只局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：起源于左鎖骨下動(dòng)脈起始部，向下擴(kuò)展至降主動(dòng)脈及更遠(yuǎn)部位。(4)以心血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCT、1.5T MRI對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用(±s)表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異；采用Kappa檢驗(yàn)MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性；采用ROC曲線分析MSCT、1.5T MRI對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。P＜0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、1.5T MRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性比較MSCT檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性(Kappa=0.851)大于1.5T MRI(Kappa=0.685)，見(jiàn)表1。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的MSCT、1.5T MRI圖像見(jiàn)圖1。

表1 MSCT、1.5TMRI檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性比較(例)

圖1 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的MSCT、1.5T MRI圖像。圖1A、圖1B為MSCT圖像，圖1A為冠狀位MSCT增強(qiáng)圖像，圖1B為冠狀位MSCT三維重建圖像，顯示中間為真腔，周?chē)糠譃榧偾?；圖1C、圖1D為1.5T MRI圖像，其中圖1C為延遲8s掃描，可見(jiàn)造影劑充盈真腔，圖1D為延遲13s掃描，可見(jiàn)真腔增強(qiáng)信號(hào)漸弱，造影劑逐步充盈假腔。

2.2 兩種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷效能比較MSCT診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率高于1.5T MRI(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 MSCT及1.5TMRI對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特征的檢出率比較MSCT對(duì)血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩種檢查方法對(duì)DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率比較兩種檢查方法對(duì)DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值分析經(jīng)ROC曲線分析得，MSCT及1.5T MRI診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的AUC均大于0.8，且MSCT大于1.5 TMRI(P＜0.05)，見(jiàn)表5、圖2。

表2 兩種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷效能比較[n(%)]

表3 MSCT及1.5TMRI對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特征的檢 率比較[n(%)]

表4 兩種檢查方法對(duì)DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率比較[n(%)]

表5 兩種檢查方法對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值分析

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使主動(dòng)脈中膜分離而出現(xiàn)真假腔雙腔分離的疾病[8]。目前常采用心血管造影進(jìn)行診斷，雖然可清晰地顯示血管管腔情況，但較多主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者為夜晚發(fā)病，且較多醫(yī)院無(wú)該檢查設(shè)備，檢查成本較高，使患者無(wú)法得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，會(huì)延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)[9]。1.5T MRI是目前影像學(xué)技術(shù)中對(duì)軟組織分辨率較高的檢查方法，可明確顯示真假腔及內(nèi)膜片破裂口的位置、數(shù)目、夾層動(dòng)脈瘤范圍及分支血管受累的情況，且能顯示血管壁或內(nèi)膜片鈣化，但對(duì)于假腔內(nèi)的血腫、血栓等易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[10]。劉春雷等[11]也指出，MSCT診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率高于MRI。MSCT檢查可進(jìn)行多平面、三維重建等，通過(guò)容積再現(xiàn)以及最大密度投影等方法，為疾病的診斷提供更多有價(jià)值的參考信息，進(jìn)而可提高對(duì)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確。本研究中，MSCT檢查結(jié)果與心血管造影結(jié)果的一致性大于1.5T MRI，MSCT診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率高于1.5T MRI，說(shuō)明MSCT診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性較高。

圖2 MSCT及1.5TMRI診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的ROC曲線分析

由于主動(dòng)脈及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的特殊性，其遠(yuǎn)端多不易觀察，在進(jìn)行檢查時(shí)易出現(xiàn)血管受累分支漏診的現(xiàn)象[12]。劉金芝等[13]指出，MSCT可較為準(zhǔn)確地顯示血管分支受累支數(shù)，進(jìn)而可提高對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確性。MSCT具有強(qiáng)大的后處理功能，可較為準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈破快，并能觀察動(dòng)脈局限性膨隆及動(dòng)脈強(qiáng)化程度，增強(qiáng)掃描時(shí)可更好地顯示動(dòng)脈各分支的走形情況及血供情況，有利于醫(yī)師判斷受累血管的灌注情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，MSCT對(duì)血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI，說(shuō)明MSCT可準(zhǔn)確地顯示血管分支受累支數(shù)，與上述研究一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法對(duì)DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率均較高，說(shuō)明兩種檢查方法均可準(zhǔn)確判斷DeBaKey分型，這與MSCT、1.5T MRI均可清晰顯示患者主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、真假腔之間的關(guān)系及血栓鈣化情況有關(guān)。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多急劇發(fā)病，患者多表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈的疼痛，血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管，會(huì)導(dǎo)致臟器缺血的現(xiàn)象出現(xiàn)，危及患者生命，但該病易與心梗等疾病混淆，影響患者早期治療，故提高主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的早期診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要[16]。Almuqbel等[17]指出，MSCT對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值較高。MSCT不僅能顯示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈的位置、范圍以及主動(dòng)脈壁周?chē)淖?，又可同時(shí)顯示心包及胸腔積液等情況，并且能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈、急性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞等疾病作出準(zhǔn)確區(qū)分，進(jìn)而可提高診斷準(zhǔn)確率。本研究經(jīng)ROC曲線分析得，進(jìn)一步證實(shí)了MSCT對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈的診斷價(jià)值高于1.5T MRI，與Zhang等[18]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，MSCT診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率及對(duì)血管分支受累支數(shù)的檢出率高于1.5T MRI，且對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值高于1.5T MRI，但兩者對(duì)DeBaKey分型的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比無(wú)明顯差異。