解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院心血管內(nèi)科(山東 濟(jì)南 250001)

李 彬*

肺動(dòng)脈血栓又稱為“肺栓塞(pulmonary embolism，PE)”，是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等[1-2]。深靜脈血栓形成(DVT)是PE的標(biāo)志，51%～71%DVT患者可能發(fā)生PE。DVT和PE都屬于靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)范疇，這類患者的首發(fā)癥狀可以是PE的呼吸困難、胸膜性胸痛、咳嗽等，也可以是下肢DVT的下肢單側(cè)肢體疼痛、腫脹等[3]。本研究主要探討以胸部首發(fā)癥狀的PE。有研究報(bào)道顯示，未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30%，診斷明確并經(jīng)過充分治療者，死亡率可降低至2%～8%[4]，故早期診斷、早期治療對PE患者尤其重要。影像學(xué)檢查是臨床上診斷PE常用的方法，其中肺動(dòng)脈造影是臨床診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于創(chuàng)傷性大，使用較少[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，多層螺旋CT肺動(dòng)脈CTA在診斷疾病方面已被廣泛應(yīng)用[6]。本研究主要通過回顧性分析我院2017年4月至2019年8月收治的PE患者的臨床資料，分析以胸部首發(fā)癥狀的PE患者CTA表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年4月至2019年8月收治的65例PE患者的臨床資料。65例患者中，男性患者38例，女性患者27例，年齡41～77歲，平均年齡(52.67±2.51)歲。臨床癥狀：呼吸困難22例，劇烈胸痛18例，咯血20例，發(fā)熱5例。所有患者均接受CTA檢查和彩色多普勒超聲檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他嚴(yán)重疾??；影像學(xué)資料和病理資料完整；無碘造影劑過敏史；患者均簽署知情同意書；體質(zhì)量指數(shù)不超過30kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整的患者；患有精神疾病者；嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法采用兩名影像醫(yī)師雙盲法進(jìn)行檢查，檢查儀器采用西門子64排多層螺旋CT。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，患者平躺于掃描床上，取仰臥位。分別采用從足到頭，從頭到足兩種掃描方式。先行定位掃描，掃描范圍：胸廓入口至膈肌水平。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流200mA，掃描層厚為3mm，層距3mm，螺距為1.4mm，矩陣為5122，重建厚度5mm。先進(jìn)行平掃，平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL，在注射藥物之后30、60、120、180s進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)將CTA檢查的診斷結(jié)果進(jìn)行討論和分析；比較不同醫(yī)師評價(jià)CTA成像質(zhì)量及上腔靜脈偽影評分；以DSA診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CTA顯示肺動(dòng)脈受累及PE分型情況。CTA成像質(zhì)量評分主要記錄患者肺主動(dòng)脈干、降主動(dòng)脈區(qū)CT平均值；上腔靜脈偽影評分由兩位3年工作經(jīng)驗(yàn)以上的醫(yī)生實(shí)施，評分標(biāo)準(zhǔn)：用1～3分評價(jià)肺血管顯示情況，數(shù)值越高，肺血管顯示越清晰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，雙盲結(jié)果評分采用Kappa評分；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA質(zhì)量評價(jià)及上腔靜脈偽影評分結(jié)果比較通過兩位醫(yī)師對CTA肺動(dòng)脈成像質(zhì)量及上腔靜脈偽影進(jìn)行評價(jià)，評分結(jié)果經(jīng)Kappa檢驗(yàn)顯示兩位醫(yī)師評分結(jié)果高度一致，Kappa均＞0.81，一致性較好，見表1。

表1 CTA質(zhì)量評價(jià)及上腔靜脈偽影評分結(jié)果比較[n(%)]

2.2 CTA顯示肺動(dòng)脈受累及PE分型情況經(jīng)CTA檢查，肺動(dòng)脈單側(cè)受累患者14例，雙側(cè)46例；栓塞分型：主干型53例，分支型7例，與DSA檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 CTA顯示肺動(dòng)脈受累及PE分型情況

2.3 CTA表現(xiàn)經(jīng)CTA檢查可見，肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損。65例患者中，肺動(dòng)脈內(nèi)完全充盈缺損41例，部分充盈缺損24例。部分充盈缺損患者中8例可見軌道征；5例可見蜂窩狀；6例附壁充盈缺損，呈“新月形”或“環(huán)形”；5例充盈缺損部分附壁，內(nèi)緣凸向管腔。還可見患者胸部局限性磨玻璃影；肺實(shí)變影、索條狀影及“馬賽克征”等。

2.4 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖7。

圖1 ～圖7 患者女，54歲，突發(fā)胸悶10余天，加重1d，影像診斷：右下肺動(dòng)脈內(nèi)、前基底支多發(fā)栓塞 肺動(dòng)脈CTA如上所示：圖1～圖2：右下肺動(dòng)脈內(nèi)、前基底支管腔密度不均勻，腔內(nèi)局部狹窄。圖3～圖7：CT軸位、冠狀位及矢狀位MIP圖像示右下肺動(dòng)脈內(nèi)、前基底支管腔密度不均勻，腔內(nèi)可見低密度充盈缺損影。

3 討 論

PE是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病。多好發(fā)于50～60歲，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上[7]。PE具有多種臨床表現(xiàn)：輕重可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死。以胸部首發(fā)癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。PE發(fā)病率、病死率及誤診率均頗高，是國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題之一[8]。有研究顯示，PE未處理者死亡率30%，占院內(nèi)急診死亡的10%～15%[9]。近年來，對PE的診斷、治療及介入治療方面有了一定的突破，其病殘率和病死率有望逐漸下降。

影像學(xué)檢查是目前臨床上診斷PE的主要方法，包括X線檢查、超聲檢查、MRA、肺動(dòng)脈造影(DSA)和CTA。其中DSA是診斷肺栓塞的特異性檢查方法，可同時(shí)進(jìn)行診斷及吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查[10]。近年來應(yīng)用的多層螺旋CT可連續(xù)快速采樣，克服了一般CT的缺點(diǎn)，可以清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓塞物，對于一部分肺段動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈內(nèi)的阻塞物亦可較好地顯示。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要設(shè)備條件具備，對懷疑肺動(dòng)脈栓塞的患者均應(yīng)首選胸部螺旋CT檢查[11]。CTA則是將CT增強(qiáng)技術(shù)和CT特點(diǎn)相結(jié)合，然后通過多平面重建、曲面重建、表面遮蓋、最大密度投影、血管內(nèi)鏡等后處理技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過變換角度多方位觀察肺動(dòng)脈及分支的解剖細(xì)節(jié)，清楚地顯示主肺動(dòng)脈至亞段肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的部位、形態(tài)、與管壁的關(guān)系及腔內(nèi)受損情況[12-13]。本研究65例PE患者中，經(jīng)CTA檢查，可見41例患者肺動(dòng)脈內(nèi)完全充盈缺損，24例患者肺動(dòng)脈部分充盈缺損。部分充盈缺損患者中8例可見“軌道征”；5例可見蜂窩狀；6例附壁充盈缺損，呈“新月形”或“環(huán)形”；5例充盈缺損部分附壁，內(nèi)緣凸向管腔。與DSA相比，CTA是一種無創(chuàng)傷性的血管造影術(shù)，需要注射造影劑，但不要進(jìn)行穿刺技術(shù)和血管插管技術(shù)，沒有危險(xiǎn)性，部分患者會(huì)出現(xiàn)對造影劑過敏的現(xiàn)象，但除了過敏這一不良反應(yīng)外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。且CTA在了解血管情況的同時(shí)，還可了解血管和周圍組織或病灶的關(guān)系，這是普通血管造影所無法實(shí)現(xiàn)的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CTA檢查，肺動(dòng)脈單側(cè)受累患者14例，雙側(cè)46例；栓塞分型：主干型53例，分支型7例，與DSA檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明CTA診斷PE的效能與DSA比較，具有可比性，可為臨床上治療方案的選擇提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，CTA檢查可清楚顯示以胸部首發(fā)癥狀的PE患者的影像學(xué)特點(diǎn)，在早期診斷PE上具有一定的價(jià)值，結(jié)合患者臨床資料可有效提高診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣。