重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院放射科 (重慶 405400)

張紅艷 陳 文*

肺癌是我國(guó)癌癥發(fā)病率及死亡率排名首位的惡性腫瘤，若可在肺癌發(fā)展初期盡早診斷且給予有效的治療，可提高患者生存率，延長(zhǎng)患者生命[1]。既往研究中重點(diǎn)探討肺腺癌的早期檢測(cè)及靶向治療，且獲得了客觀成果，但隨著低劑量CT肺癌篩查不斷應(yīng)用，檢測(cè)出大量的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)[2]。GGN指肺內(nèi)伴結(jié)節(jié)狀密度增高影響，但其密度難以覆蓋結(jié)節(jié)臨近支氣管與血管結(jié)構(gòu)。在病理結(jié)果中，GGN誘發(fā)的疾病呈現(xiàn)多元化，例如肺泡腔內(nèi)液體潴留或出血、局灶性炎癥、水腫、纖維化、肉芽組織形成或腫瘤細(xì)胞增生，其中大部分皆為早期肺腺癌范疇，臨床肺癌中肺腺癌是最普通的組織學(xué)亞型，所以GGN獲得了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[3-5]。臨床中診斷GGN病理學(xué)亞型及浸潤(rùn)程度主要應(yīng)用CT影像學(xué)定量分析，其具備較佳的準(zhǔn)確性，可作為臨床確定治療方案及預(yù)后的參考依據(jù)。因此，本研究重點(diǎn)分析肺部磨玻璃結(jié)節(jié)CT影像學(xué)定量分析對(duì)肺腺癌病理分類(lèi)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早診早治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2017年5月至2019年5月經(jīng)CT影像學(xué)及手術(shù)病理證實(shí)表現(xiàn)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的80例(96個(gè)結(jié)節(jié))肺胰腺癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～85歲；患者影像學(xué)資料完整，且為患者術(shù)前一個(gè)月之內(nèi)的影像學(xué)資料；病灶直徑≤3cm并且術(shù)后最終病理證實(shí)肺腺癌；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理為纖維化、慢性炎癥等良性病變；CT檢查前進(jìn)行穿刺活檢或抗腫瘤治療。其中男性49例，女性31例，年齡25～85歲，平均年齡(62.7±4.5)歲，共檢出96個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)87例，多發(fā)結(jié)節(jié)9例(其中1例患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)3個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，3例患者同時(shí)掃出2個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié))。80例患者肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，68例為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，12例患者伴胸痛、咳嗽、咳痰、心慌、胸悶及外傷采取常規(guī)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，9例患者由于肺癌術(shù)后經(jīng)復(fù)查確診，1例患者伴既往腫瘤病史(肝癌、腦膠質(zhì)瘤)經(jīng)復(fù)查確診。按2015WHO胰腺癌新分類(lèi)病理[6]浸潤(rùn)程度分為浸潤(rùn)前病變組28例(非典型腺瘤樣增生17例，21個(gè)結(jié)節(jié)；原位腺癌11例，14個(gè)結(jié)節(jié))、微浸潤(rùn)肺腺癌組例25例(30個(gè)結(jié)節(jié))、浸潤(rùn)性肺腺癌組27例(31個(gè)結(jié)節(jié)，貼壁型10例，腺泡型8例，乳頭型9例)3組。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷 80例患者手術(shù)方式為開(kāi)胸(18例)、胸腔鏡下肺切除術(shù)(62例)，病灶位置給予肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除，總共96個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，全部離體組織經(jīng)術(shù)中病理及術(shù)后病理診斷。術(shù)后病理檢查：采取10%福爾馬林固定，石蠟進(jìn)行包埋，制片后給予HE染色，所有病理參照2015年WHO肺腺癌新分類(lèi)方式分類(lèi)[6]。

1.2.2 CT影像學(xué)檢查 80例患者在術(shù)前1月采用16層肺CT掃描，患者體位選用仰臥位，頭部先入，雙臂保持上舉姿勢(shì)，掃描范圍從肺尖與肺底部，兩側(cè)涵蓋胸壁、腋窩，全部參數(shù)均為CT平掃圖像取得。所有圖像均保存在系統(tǒng)后，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師分析圖像，采用肺窗進(jìn)行觀察，一些CT征象通過(guò)觀察窗寬、窗位調(diào)節(jié)來(lái)保證最佳觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)本研究觀察CT掃描后的定量與定性相關(guān)指標(biāo)。定量指標(biāo)包括病理最大直徑、病例體積、平均CT值、最大CT值。定性相關(guān)指標(biāo)包括邊緣：分葉、毛刺、空泡；血管特征與周?chē)飨螅谎艽┬?、血管集束、胸膜累及、病變?nèi)部征象：空泡、空氣支氣管征；形態(tài)：類(lèi)圓形、集中、分散；瘤-肺界面。

定量數(shù)據(jù)運(yùn)算處理：經(jīng)橫斷面、冠狀面、矢狀面中根據(jù)腫瘤體積計(jì)算公式獲得肺磨玻璃結(jié)節(jié)與肺磨玻璃結(jié)節(jié)中體積，橫斷面、冠狀面、矢狀面磨玻璃密度影實(shí)性成分以及磨玻璃密度影最大徑最大值CT、平均CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，不同病理類(lèi)型定性分析采用%為計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。病理最大徑、病理體積、平均CT值、最大CT值計(jì)量資料用(±s)表示，以曲線下面積(AUC)來(lái)判定準(zhǔn)確程度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理類(lèi)型CT影像學(xué)定性分析比較不同病理類(lèi)型的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)CT定性發(fā)現(xiàn)，三組在分葉、毛刺、血管集束、支氣管充氣征及形態(tài)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余病理類(lèi)型征象無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病理類(lèi)型CT影像學(xué)定性分析比較

2.2 不同病理類(lèi)型與術(shù)后病理特征的定量分析不同病理類(lèi)型與術(shù)后病理測(cè)量的最大徑、病理體積、平均CT值、最大CT值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病理類(lèi)型與術(shù)后病理特征的定量分析

2.3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT定量分析與浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌的診斷價(jià)值通過(guò)不同影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)分析浸潤(rùn)前病變(28例)與微浸潤(rùn)腺癌(25例)，浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌最大徑是0.350mm時(shí)，區(qū)別浸潤(rùn)前病變即微浸潤(rùn)腺癌的敏感性與特異性最佳，其中敏感性和特異性分別為82.57%、81.30%，見(jiàn)表3。

表3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT定量分析與浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌的診斷價(jià)值

2.4 肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT定量分析與微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌的診斷價(jià)值通過(guò)不同影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)分析微浸潤(rùn)腺癌(25例)與浸潤(rùn)性腺癌(27例)，在微浸潤(rùn)腺癌與浸潤(rùn)性肺癌最大徑為0.694mm，區(qū)別微浸潤(rùn)腺癌與浸潤(rùn)性腺癌的敏感性和特異性最佳，其中敏感性和特異性分別為85.96%、82.40%。

表4 肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT定量分析與微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌的診斷價(jià)值

2.5 影像學(xué)分析圖1A為非典型腺瘤樣增生，CT提示肺下葉呈現(xiàn)圓形或類(lèi)圓形的純磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界清晰，呈現(xiàn)較為光整；圖1B為微浸潤(rùn)性腺癌，CT提示肺上呈現(xiàn)類(lèi)圓形純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界清晰；圖1C為浸潤(rùn)性腺癌，肺上葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊緣無(wú)規(guī)則性，形態(tài)不規(guī)則。

圖1 A 非典型腺瘤樣增生；圖1B 微浸潤(rùn)性腺癌；圖1C 浸潤(rùn)性腺癌。

3 討 論

現(xiàn)階段肺癌是全國(guó)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，參照國(guó)家癌癥中心發(fā)布的我國(guó)癌癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可知肺癌是致死率最高的疾病之一[7]。近年來(lái)，肺部發(fā)生腺癌疾病處于每年遞增趨勢(shì)，其發(fā)病率高于肺部磷癌，是普遍存在的病理分型之一。目前影像學(xué)技術(shù)水平不斷成熟，螺旋CT掃描對(duì)于肺部肺磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率明顯提升[8]。從病理學(xué)角度分析，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是因肺組織誘發(fā)的侵損，使肺泡腔體填充功能減退，肺部小泡間質(zhì)出現(xiàn)厚度增加，同時(shí)滲出液體并有水腫，在后期肺泡間質(zhì)發(fā)展為纖維化，經(jīng)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間伴肺部肺磨玻璃結(jié)節(jié)是提示該病變是早期病變的周?chē)苑蜗侔9-10]。

肺腺癌經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的病程發(fā)展，初期是從非典型腺瘤增生病變位原位腺惡性腫瘤，基因微小或局部肺組織細(xì)胞侵襲進(jìn)展為浸潤(rùn)性肺腺癌(局部浸潤(rùn)面積低于5mm)，演變?yōu)榻?rùn)性肺腺癌。在發(fā)病階段，CT影像檢查會(huì)呈差異性的影像學(xué)特點(diǎn)，且測(cè)量數(shù)據(jù)伴不同變化，所以可發(fā)現(xiàn)周?chē)蜗侔┑牟±硖攸c(diǎn)與CT影像學(xué)征象間的相關(guān)性[11-13]。隨疾病進(jìn)程，磨玻璃病變侵襲胸膜、支氣管充氣征、形狀、分葉、毛刺、血管穿行、血管集束、空泡中，臨床檢查肺磨玻璃結(jié)節(jié)從局部密度中觀察到，其密集性增高后呈現(xiàn)實(shí)性成分表現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)方法，觀察其臨床特征評(píng)估數(shù)據(jù)變化可有效預(yù)測(cè)各個(gè)病理類(lèi)型，進(jìn)一步增強(qiáng)CT診斷準(zhǔn)確性，便于臨床采取有效的治療方式[14-16]。相關(guān)研究指出，通過(guò)計(jì)算CT圖像中肺磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分直徑，以腫瘤大小的差異性區(qū)分，可有效診斷且預(yù)測(cè)腫瘤的侵襲性[17-18]。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，分葉征、毛刺征典型的影像學(xué)特征，可進(jìn)一步觀察到肺磨玻璃結(jié)節(jié)樣病變惡化發(fā)展為惡性腫瘤的征象[19]。本研究結(jié)果顯示，不同病理分型在分葉、毛刺、血管集束、支氣管充氣征及形態(tài)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不同病理類(lèi)型與術(shù)后病理測(cè)量的最大徑、病理體積、平均CT值、最大CT值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明惡性肺磨比例結(jié)節(jié)中“分葉征”、“毛刺征”是普遍存在的，但“分葉征”、“毛刺征”的發(fā)生率尚未伴肺磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分上升，說(shuō)明疾病初期發(fā)展時(shí)肺腺癌細(xì)胞侵襲發(fā)展到肺泡間質(zhì)時(shí)生長(zhǎng)在病灶里面，而癌細(xì)胞發(fā)展為肺磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)其對(duì)正常肺部組織侵損較輕。采用CT掃描測(cè)量肺磨比例結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)對(duì)病理類(lèi)型區(qū)分時(shí)，常應(yīng)用橫斷面的CT圖像分析不同肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)一步評(píng)估該病例類(lèi)型。本研究中，經(jīng)CT影像學(xué)分析，浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌最大徑為0.350mm時(shí)，可對(duì)浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌區(qū)別判斷，同時(shí)該最大徑時(shí)敏感性與特異性也最佳，其中敏感性和特異性分別為82.57%、81.30%；在微浸潤(rùn)腺癌與浸潤(rùn)性肺癌最大徑為0.694mm時(shí)，可對(duì)微浸潤(rùn)腺癌與浸潤(rùn)性腺體區(qū)別判斷，達(dá)到最佳敏感性和特異性最佳，其中敏感性和特異性分別為85.96%、82.40%。

綜上所述，浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌病理分型的CT影像均呈現(xiàn)特征性，經(jīng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)影像學(xué)特征，術(shù)后病理及影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量，可有效區(qū)分浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌，浸潤(rùn)性腺癌。