孫禮山， 趙豹， 董磊， 王學(xué)東

直腸癌為胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和致死率均較高。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、解剖清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，成為直腸癌根治手術(shù)的首選方式[1]。為了達(dá)到最大化微創(chuàng)的目的，最新提出的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)被應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療中，該術(shù)式通過(guò)腹腔鏡下切除吻合、標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出和無(wú)需腹部輔助切口等方式體現(xiàn)出更好的微創(chuàng)效果[2]。研究認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)、NOSES等技術(shù)的成熟應(yīng)用使得直腸癌患者的保肛概率明顯增加，且應(yīng)用NOSES手術(shù)可明顯減少傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)帶來(lái)的疼痛及術(shù)后切口疝、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。然而，NOSES手術(shù)具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，并非對(duì)全部直腸癌患者都適用。本研究通過(guò)比較腹腔鏡下結(jié)腸吻合技術(shù)在直腸癌NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，以探討腹腔鏡下結(jié)腸吻合并NOSES手術(shù)治療直腸癌的可行性、安全性及近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的80例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診，符合2010年WHO制定的直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②腫瘤環(huán)周直徑≤5 cm，Dukes分期A～B期；③符合手術(shù)相關(guān)指征，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；④術(shù)前檢查無(wú)腫瘤種植、侵犯相鄰器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并其他部位原發(fā)性癌；②合并肝腎等重要臟器功能障礙、免疫異常、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病及精神疾??；③無(wú)法配合完成研究；④術(shù)前行放化療及其他治療；⑤合并影響本研究結(jié)果的其他因素。依據(jù)治療方法的不同將本組80例患者分為對(duì)照組(35例)和研究組(45例)。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡25～77(51.6±3.9)歲；Dukes分期：A期16例，B期19例；低分化腺癌18例，中分化腺癌17例。研究組中男29例，女16例；年齡22～76(50.9±3.7)歲；Dukes分期：A期24例，B期21例；低分化腺癌25例，中分化腺癌20例。兩組患者性別(χ2=0.442)、年齡(t=0.820)、Dukes分期(χ2=0.457)、分化類型(χ2=0.135)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療。于患者臍上10 mm開(kāi)孔進(jìn)行觀察，并于左右下腹各開(kāi)2個(gè)操作孔輔助處理，于下腹正中行8 cm輔助切口，取出標(biāo)本并完成吻合。

1.2.2 研究組 行腹腔鏡下結(jié)腸吻合并NOSES手術(shù)治療?；颊呷〗厥唬⒁勒罩蹦c全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則行腹腔鏡5孔法探查腹腔，于左右下腹各建立2個(gè)操作孔，于盆腔和乙狀結(jié)腸系膜交界處打開(kāi)腹膜，探查并游離腸系膜下血管，血管夾置于腸系膜下血管，并盡量保留左結(jié)腸血管，切斷結(jié)扎血管并徹底清掃周圍淋巴結(jié)。

對(duì)低位患者行經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)，將肛門(mén)及肛周消毒后置入lonestar肛門(mén)盤(pán)狀拉鉤，肉眼直視下于腫瘤下緣1.5 cm及腫瘤距齒狀線2 cm處縫合荷包，荷包邊緣下緣0.5 cm處切開(kāi)并置入starport操作平臺(tái)，腫瘤距齒狀線2 cm以上則先置入starport操作平臺(tái)然后縫合荷包。于荷包下緣0.5 cm處切開(kāi)直腸壁黏膜、黏膜下層及縱行肌至括約肌間隙，進(jìn)入TME間隙與腹腔組匯合完成游離。經(jīng)肛拖出腫瘤及近端腸管，肛門(mén)外游離直腸標(biāo)本，置入吻合器抵釘座推至腹腔。荷包縫合直腸肛管遠(yuǎn)斷端，腹腔鏡監(jiān)視下完成結(jié)腸與直腸肛管端-端吻合。通過(guò)抗菌可吸收縫合線加固吻合口，置入肛管。

對(duì)中高位(腫瘤距肛門(mén)>7 cm)患者采用切除拖出式，腹腔完成游離后于腫瘤下方行閉鎖式尼龍?jiān)鷰г]腸管，經(jīng)肛反復(fù)沖洗腫瘤下方2 cm處超聲刀離斷腸管，放置標(biāo)本保護(hù)套，經(jīng)標(biāo)本保護(hù)套放入吻合器抵釘座，經(jīng)標(biāo)本保護(hù)套伸入卵圓鉗取出標(biāo)本，腹腔鏡下用0.1%雙氯苯雙胍己烷(洗必泰)沖洗，3/0可吸收縫合線連續(xù)縫合近端腸管包埋抵釘座，再荷包縫合遠(yuǎn)端腸管。采用16號(hào)紅尿管保護(hù)吻合器頭經(jīng)肛深入后打結(jié)固定，取走紅尿管并對(duì)合吻合器擊發(fā)完成吻合。沖洗并置入肛管引流管。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及預(yù)防性造口數(shù)量；②術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、標(biāo)本完整度、腫瘤最大橫徑、環(huán)周切緣陽(yáng)性率；③術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的VAS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)情況；④免疫功能及炎性指標(biāo)：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d抽取患者靜脈血3 ml，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)量，并計(jì)算CD4+/CD8+；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；⑤生活質(zhì)量評(píng)分：于術(shù)后30 d采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)調(diào)查患者的生活質(zhì)量，綜合評(píng)估其生理功能、生理職能、一般健康狀況、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神綜合評(píng)分及軀體綜合評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后病理指標(biāo)比較

研究組與對(duì)照組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、標(biāo)本完整度、預(yù)防性造口數(shù)量、腫瘤最大橫徑、環(huán)周切緣陽(yáng)性率、術(shù)前及術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分、腹腔感染及吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后免疫及炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d，兩組的免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d，兩組CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、5 d，兩組CRP水平均高于術(shù)前1 d，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫及炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，研究組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。其中對(duì)照組中5例復(fù)發(fā)患者腫瘤位置距離肛門(mén)<3 cm 1例，3～6 cm 3例，>6 cm 1例；研究組復(fù)發(fā)1例腫瘤位置距離肛門(mén)3～6 cm。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

2.4 兩組術(shù)后近期生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組術(shù)后軀體疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，其余各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后近期生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

過(guò)去開(kāi)腹手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式，但卻存在出血多、切口大、恢復(fù)慢等問(wèn)題，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞。腹腔鏡手術(shù)相比于開(kāi)腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，其切口小、患者術(shù)后疼痛明顯減輕、恢復(fù)更快，且在遠(yuǎn)期療效上與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[6]。普通的腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁行輔助切口，容易造成瘢痕和腹壁功能障礙。NOSES術(shù)式由王錫山等[7-8]根據(jù)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)術(shù)式研究提出，其通過(guò)經(jīng)肛門(mén)手術(shù)內(nèi)鏡、腹腔鏡器械、軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，并經(jīng)陰道、直腸或口腔等自然腔道取出標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)，不僅可以更微創(chuàng)、更美觀，也更完美地展示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。腹盆腔中胃、直腸、小腸、泌尿、肝膽、婦科腫瘤等都可以開(kāi)展NOSES手術(shù)，且在特定結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療中取得了顯著進(jìn)展[9-10]。

本研究通過(guò)比較采用全腹腔鏡下NOSES手術(shù)及采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者，結(jié)果顯示研究組的手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于對(duì)照組，但是腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示全腹腔鏡下吻合小切口切除經(jīng)NOSES手術(shù)治療直腸癌比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快。傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸癌手術(shù)需要于腹壁行4～8 cm輔助切口以取出腫瘤標(biāo)本和放置吻合器抵釘座，這個(gè)腹壁切口的存在一定程度上抵消了部分微創(chuàng)手術(shù)的效果，使得患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。這一切口也是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的主要原因。腹壁切口瘢痕的存在不僅存在美容學(xué)的缺憾，也給患者造成長(zhǎng)期的負(fù)面心理暗示。NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于無(wú)腹壁取標(biāo)本輔助切口，標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，術(shù)后僅存在幾處微小Trocar瘢痕。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NOSES術(shù)式適用于各個(gè)部位的結(jié)直腸腫瘤，對(duì)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的根治效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同[11-12]。

全腹腔鏡下吻合技術(shù)和腹腔鏡管狀吻合器吻合技術(shù)為兩種不同的結(jié)直腸癌根治術(shù)消化道重建方式[13]，其中全腹腔鏡下吻合技術(shù)采用直線吻合器進(jìn)行食管空腸側(cè)吻合術(shù)，對(duì)于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)影響較小，且NOSES手術(shù)方案減少了患者的腹部損傷刺激，手術(shù)安全性得到提升。CRP為臨床常用的炎性因子，其在機(jī)體感或損傷時(shí)明顯升高，對(duì)于直腸癌患者術(shù)后傷口恢復(fù)及炎性并發(fā)癥具有一定提示作用。機(jī)體免疫功能對(duì)于抵抗腫瘤發(fā)展、抑制炎性因子數(shù)量增加及促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。本研究中，研究組術(shù)后1、3、5 d的CRP水平明顯低于對(duì)照組，兩組免疫功能指標(biāo)比較則無(wú)明顯差異。分析患者復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)部位以距離肛門(mén)3～6 cm的患者居多，原因是此處為盆腔及會(huì)陰部交界處，位置較深，術(shù)中容易損傷腸壁導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落種植，或存在清掃不徹底導(dǎo)致腫瘤殘余，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于患者近期生活質(zhì)量的評(píng)估顯示，研究組的整體生活質(zhì)量評(píng)分相對(duì)更優(yōu)，對(duì)照組患者受術(shù)后疼痛反應(yīng)、切口并發(fā)癥、炎癥刺激、腹部切口美觀性等方面的影響，容易給患者生理、心理帶來(lái)一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致患者近期生活質(zhì)量降低。而NOSES手術(shù)腸系膜游離層面、血管離斷、淋巴結(jié)清掃、腸管離斷等手術(shù)操作及原則基本與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一致，但其取標(biāo)本途徑及消化道重建方式不同。NOSES手術(shù)不存在腹部切口，減少了患者腹部損傷刺激，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，可較早下床活動(dòng)，有利于腸道功能的早期恢復(fù)，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，從而使患者的短期預(yù)后效果更佳。

然而，NOSES術(shù)式具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，對(duì)于肥胖、腫瘤直徑較大等患者不適用，此類患者可經(jīng)全腹腔鏡下切除腫瘤并于下腹部做外橫內(nèi)縱切口取出標(biāo)本，這樣的術(shù)式也稱作類NOSES手術(shù)。同時(shí)，無(wú)瘤和無(wú)菌是直腸癌乃至所有腫瘤外科手術(shù)所堅(jiān)持的基本原則，對(duì)于NOSES手術(shù)的無(wú)瘤和無(wú)菌原則把控具有一定挑戰(zhàn)性，如何有效防止吻合器抵釘座經(jīng)肛置入腹腔或在腹腔內(nèi)開(kāi)放腸腔進(jìn)行包埋時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，如何確保腫瘤組織在經(jīng)自然腔道拖出時(shí)不會(huì)因擠壓造成腫瘤細(xì)胞入血或脫落引發(fā)醫(yī)源性擴(kuò)散值得臨床注意[14-15]。只要嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范，并對(duì)患者適應(yīng)證掌握得當(dāng)，結(jié)直腸癌行全腹腔鏡下NOSES手術(shù)是安全可行的。

綜上所述，全腹腔鏡下NOSES手術(shù)治療直腸癌近期效果顯著，患者腸道功能恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后近期生活質(zhì)量得到明顯提升。