王海強， 劉學敏

隨著微創(chuàng)技術在臨床各領域的發(fā)展，腔鏡技術在乳腺外科手術也有著極大的應用，其切口小、創(chuàng)傷少、瘢痕隱蔽、術后恢復時間短、局部外形美觀等優(yōu)勢明顯[1]。腔鏡技術由Kompatscher教授于1992年首次應用于乳腺手術，為取出隆乳后的攣縮假體；1998年，有學者提出可通過腔鏡技術利用腋窩入路，采取充氣法維持手術操作空間，切除乳腺癌患者部分乳腺組織[2]。 腔鏡乳腺手術前，結合患者病情選擇適當?shù)娜肼罚⒔⒆銐虻牟僮骺臻g，不僅能達到手術徹底切除的目的，而且操作簡便，安全性高，利于患者恢復?？傮w來說，乳腺腔鏡手術作為乳腺外科的一門新技術，經過近幾十年的發(fā)展，學者們建立了科學的乳腺腔鏡手術的適應證，解決了該術式的安全問題和技術難題，使得該術式在乳腺外科治療中的微創(chuàng)優(yōu)勢很好地體現(xiàn)了，甚至可以將乳腺癌根治術與乳房的整形重建在腔鏡手術中完成。目前在乳腺外科實踐中已有學者將單孔腔鏡技術和機器人手術系統(tǒng)成功地運用起來，未來將繼續(xù)發(fā)展更科學、更精密的乳腺腔鏡手術技術。

1 溶脂法腔鏡技術在乳腺癌手術中的應用

乳腺作為一個實質性器官，并無天然腔隙供手術操作用腔鏡乳腺手術首要問題是建立手術腔隙，目前主要有牽拉法和CO2充氣法。2008年我國學者制定了乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南；在進行手術之前先溶解脂肪，在乳腺和腋窩處注射溶脂液，待脂肪溶解后再行負壓抽吸，人為地創(chuàng)造一個操作空間，再利用腔鏡進行腋窩淋巴結的清掃[3-4]。溶脂后通過腔鏡下更容易識別胸長神經、胸背神經等重要解剖結構，從而減少對該區(qū)域結構損傷，避免神經所支配區(qū)的感覺和運動均發(fā)生障礙。但溶脂法也存在爭議，有學者認為溶脂液注射后需負壓吸出溶解的脂肪，可能損傷鄰近的皮膚或重要血管及神經，還有可能吸走脫落的淋巴結，影響疾病的分期[5-6]，負壓吸脂若使腫瘤及淋巴結破碎，更易導致腫瘤細胞種植及入血，增加術后復發(fā)風險[7]，故臨床應用及推廣仍存在很大困難。

2 腔鏡腋窩淋巴結清掃術

乳腺癌轉移主要為淋巴結轉移，常規(guī)手術均要行腋窩淋巴結清掃術，然而傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃術可能帶來很多的并發(fā)癥，譬如會引起術后感覺異常、活動度降低、患側上肢淋巴水腫等，使患者飽受痛苦和折磨[8]。為幫助患者較早的開展腔鏡腋窩淋巴結清掃術，自1993 年以來，學者們證明了腔鏡腋窩淋巴結清掃術的可行性和安全性，術后復發(fā)率及淋巴結清掃數(shù)目與傳統(tǒng)手術并無明顯差異[9]。較傳統(tǒng)開放手術該術式切口小，隱蔽性好；同時，腔鏡可清晰地直視腋窩解剖結構，很好地輔助腋窩淋巴結的清掃，減輕神經等重要組織的損傷，減少手術并發(fā)癥，更利于患者術后恢復[10-12]。另外，腔鏡乳腺癌手術改變了原來傳統(tǒng)開放手術的順序，先行腋窩淋巴結清掃術優(yōu)先阻斷術中淋巴管通道，對患者遠期預后有著重要意義[13]。

前哨淋巴結即是發(fā)生淋巴結轉移中的首站淋巴結。通過染色劑染色前哨淋巴結，能提高淋巴結清掃有效率[14]，因此已用前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy, SLNB)評判早期乳腺癌。隨著腔鏡技術的發(fā)展，近年來腔鏡下前哨淋巴結活檢術(mastoscopic sentinel lymphnode biopsy, MSLNB)的研究逐漸增多，孫愛軍等[15]研究表明，對比MSLNB、SLNB使用亞甲藍染色法檢出率和亞甲藍法聯(lián)合放射性核素活檢法檢出率，結果顯示兩者前哨淋巴結活檢率相似，建議術者同時使用亞加藍和放射性核素聯(lián)合法可提高檢出率。張月等[16]對80例早期乳腺癌患者行MSLNB及腋窩淋巴結清掃術用亞甲藍法行淋巴結活檢染色，兩者的病理結果對比從而評價兩者的符合率，結果顯示MSLNB靈敏度及特異度均較高，腔鏡手術安全可靠。張毅、Wang等[ 17-18 ]研究表明，MSLNB與SLNB相比的安全性與臨床效果相同，但美容效果更佳，建議將MSLNB作為乳腺癌常規(guī)診斷方法之一。

3 腔鏡乳腺癌保乳手術

當前乳腺外科以乳腺癌保乳手術方向發(fā)展。早期的腔鏡保乳手術，選擇較小的腋窩切口從背側分離乳腺組織，然后利用乳暈切口分離皮下組織，擴大切除癌腫組織[19]。此手術方式切口離病灶遠、切口小而隱秘，關鍵點在于能將腫瘤完整切除、盡可能保證切緣陰性、保留較多的正常乳腺組織。Ozaki等[20]選擇早期乳腺癌病例中73例行腔鏡保乳術的與90例行傳統(tǒng)保乳術的患者進行了對比，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術組的手術時間長，失血量兩者基本相同，隨訪期間都未出現(xiàn)局部復發(fā)，證實腔鏡保乳術有很好的安全性。近年來，通過術中超聲、染色等定位技術，在全腔鏡下能精準地將早期乳腺癌腫擴大切除，實現(xiàn)了保乳手術的關鍵要點，切口隱蔽且遠離病灶，手術不僅達到根治性目的，也達到了理想的保乳目的，而且相較于常規(guī)開放乳腺癌手術更好地保持了乳房外形[21-22]。同時，通過建立氣腔等方法，腔鏡手術操作中減少了擠壓腫瘤，降低了遠處轉移率[23]。

4 腔鏡乳腺癌重建術

乳房重建術能重塑乳房外形，解決乳腺癌術后外形上的不足，減少患者的心理障礙，幫助患者自信地融入正常的社會生活。乳房重建按照重建時間可以分為Ⅰ期和Ⅱ期乳房重建兩大類。有臨床研究表明，Ⅰ期重建和Ⅱ期重建相比，前者的術后療效、恢復時間、心理健康、醫(yī)療消耗等方面更有益[24]，因此接受 I期重建的患者居多。

腔鏡手術與傳統(tǒng)手術適應證和禁忌證相仿，除外乳房明顯下垂者[25]。有些乳腺癌患者腫瘤相對較大或者乳房較小，若經過保乳術后因手術范圍相對較大，明顯影響乳房外形，其美容效果往往不佳；而這些患者先利用腔鏡行腺體皮下切除后再行I期假體植入乳房重建術，手術后創(chuàng)面感染、切口愈合不佳等并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加，且有更好的美學效果[26]。范林軍等[27]研究結果顯示，腔鏡輔助下行乳腺皮下切除后假體植入I期乳房重建，術后重建的乳房外形更逼真，美觀度好，短期未見乳腺癌復發(fā)。與此同時，腔鏡使手術視野暴露的更清楚，手術操作更加精細，術中損傷更小，囊袋分離更充分，切口無明顯張力，術后滲出減少和切口愈合良好，從而也減少了假體外露等術后并發(fā)癥，使患者術后恢復更好，提高患者滿意度[28]。

目前開展腔鏡下乳房重建的自體組織種類較多，其中大網膜主要由脂肪組織構成，同時血供豐富、存活能力強，重建后乳房形態(tài)自然、手感逼真，在乳房重建中有非常突出的亮點。2002年，有學者首次利用腔鏡獲取大網膜；2006至2012年，研究表明利用腔鏡獲取帶蒂大網膜，再進行乳房重建術是安全可靠的，不僅達到了微創(chuàng)要求，而且也達到了美容效果[29-30]。腹直肌皮瓣由腹直肌及其表面皮膚和皮下組織所形成的皮瓣，其中橫行腹直肌肌皮瓣在乳腺癌再造中應用廣泛。Lai[31]等對48例經腔鏡輔助下乳房切除術后隨即在腔鏡下行腹直肌皮瓣乳房重建的患者隨訪，并未見局部復發(fā)和轉移，可以判定腔鏡下腹直肌皮瓣重建乳房是安全的手術術式，且減少了腹部瘢痕產生，外形美觀，患者對手術滿意度高。背闊肌皮瓣則有著血管恒定、血供充足、大小合適等優(yōu)點。Serra-Renom[32]等利用腋窩入路對23例經腔鏡保乳根治術的患者進行I期背闊肌瓣自體組織乳房重建，手術切口少且隱秘，術后乳房外形好，達到了患者的美觀要求。對于乳房較大且下垂而且需要行乳腺全切除術的患者，常使用假體植入聯(lián)合自體組織轉移的乳房重建術。

5 單孔腔鏡乳腺癌手術

單孔腔鏡技術是指在單孔入路下完成手術，是普通腔鏡手術的更進一步。單孔腔鏡乳腺癌手術更好的改善手術后乳房外形美觀，乳腺外科醫(yī)師將著重研究。國內屈翔團隊最先引入了單孔腔鏡技術，目前已成功完成了多例單孔腔鏡下乳腺癌相關手術[33-35]。單孔腔鏡技術減小了手術切口，并使切口更少、更隱蔽；與傳統(tǒng)的腔鏡手術相比，單孔腔鏡手術切除更精準、美觀效果更佳，值得乳腺外科手術醫(yī)師推廣。

6 機器人乳腺癌手術

機器人手術系統(tǒng)現(xiàn)也廣泛應用于各學科手術。手術機器人的優(yōu)勢在于與傳統(tǒng)腔鏡相比三維視覺可放大10～15倍，并能增加手術視野，使手術操作更精準，靈活的機械臂能使手術者減少手術疲勞，更輕松的完成手術。國內學者也利用機器人手術系統(tǒng)行完成了全乳腺切除術、乳房重建術等乳腺癌相關手術[36-37]。機械臂還可以靈敏地越過心臟，從而使內乳淋巴結清掃過程中手術更徹底、安全[38-39]。機器人手術系統(tǒng)有著獨特的視角，為設計新的乳腺癌術式創(chuàng)造了條件，將具有更加廣闊的應用前景，但該手術總體時間相對延長，而且治療費用高，其價值有待進一步驗證。

7 小結

盡管腔鏡乳腺手術起步較晚，但通過腔鏡乳腺手術自身特有的優(yōu)勢，以及乳腺外科專家團隊多年以來的不斷努力，腔鏡乳腺手術近年來逐步得到了醫(yī)者和患者的肯定。腔鏡乳腺癌手術相比常規(guī)開放手術安全性高、創(chuàng)傷性小，功能性好，美容性佳，患者術后恢復快等顯著效果，能最大程度滿足患者的身心需求。腔鏡乳腺手術在不斷克服困難和尋求突破的同時，日漸成熟，目前開展的機器人乳腺癌手術等，更加體現(xiàn)了乳腺外科治療不斷的進步。

雖然腔鏡乳腺癌手術技術要求高，學習時間長，手術過程耗時耗精力，經濟效益比不合理等問題也限制了其發(fā)展，筆者認為腔鏡乳腺癌外科治療有著巨大的前景，值得外科醫(yī)生學習和推廣，并不斷改進及優(yōu)化該技術，進一步促進乳腺外科的發(fā)展。