陳仁雄， 王宏志

肺栓塞是導(dǎo)致患者死亡的常見原因之一。在美國(guó)每年有50萬～60萬肺栓塞患者，每年導(dǎo)致10萬患者死亡[1]。在中國(guó)，肺栓塞發(fā)病率為11.7/10萬，死亡率為17.4%[2]。腫瘤患者的肺栓塞發(fā)生率是其他疾病患者的4～7倍[3]。因?yàn)槟[瘤患者術(shù)中及術(shù)后常需要一段時(shí)間的制動(dòng)，下肢肌肉泵消失，血流緩慢、瘀滯，易引起下肢深靜脈血栓，而且由于乳腺腫瘤術(shù)后常因淋巴結(jié)清掃影響上肢靜脈回流，部分患者可形成上肢靜脈血栓，活動(dòng)時(shí)可脫落形成肺栓塞。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于乳腺癌術(shù)后肺栓塞的研究多是個(gè)案報(bào)道，尚缺乏大樣本病例研究。本研究對(duì)我院收治的27例乳腺癌術(shù)后肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院2008年1月1日至2020年1月1日收治的乳腺癌術(shù)后發(fā)生肺栓塞患者27例，均為女性。年齡64(44～82)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(27.2±3.9)kg/m2。腫瘤部位：左乳7例，右乳18例，雙乳2例。臨床表現(xiàn)：呼吸困難13例，下肢酸痛5例，胸痛3例，暈厥3例，心悸2例，頭痛2例，血壓下降1例。伴隨疾病(8例伴兩種及以上)：高血壓13例(48.1%)、糖尿病6例(22.2%)、冠心病3例(11.1%)、甲狀腺疾病2例(7.4%)、下肢靜脈曲張4例(14.8%)。血型分布：O型6例(22.2%)、A型10例(37.0%)、B型7例(25.9%)、AB型4例(14.8%)。按美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]診斷肺栓塞。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其直系親屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)于外科術(shù)后中低危型肺栓塞患者，采用低分子肝素皮下注射進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于外科術(shù)后高危型肺栓塞患者，根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)采用溶栓或低分子肝素抗凝治療。低分子肝素抗凝治療至少持續(xù)3個(gè)月。

1.3 指標(biāo)收集 通過檢索我院病歷管理系統(tǒng)獲取患者如下臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料：年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、血型、凝血功能、生化、血?dú)?、超聲及影像學(xué)資料。采用電話詢問和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次，共隨訪3個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括復(fù)查超聲、肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)表現(xiàn)，以及用藥、出血情況等。

2 結(jié)果

2.1 檢查及診斷結(jié)果 本組患者發(fā)生肺栓塞的中位時(shí)間為術(shù)后3 d，均通過CTPA顯示動(dòng)脈充盈缺損確診，其中雙側(cè)肺栓塞18例，單側(cè)肺栓塞9例。超聲檢查顯示伴下肢深靜脈血栓14例，伴上肢深靜脈血栓4例。輔助檢查結(jié)果見表1。

表1 27例肺栓塞患者的輔助檢查結(jié)果

2.2 治療及預(yù)后 本組27例患者中有3例需要行儲(chǔ)氧面罩吸氧以維持血氧飽和度，余患者行普通面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。18例早期予以足量低分子肝素(0.1 ml/10 kg，2次/d)抗凝，9例予以減量低分子肝素(0.05 ml/10 kg，2次/d)抗凝治療，患者均好轉(zhuǎn)。在治療過程中1例出現(xiàn)大出血，抗凝減量并予以輸血治療后好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月無失訪及死亡患者。

3 討論

乳腺癌術(shù)后發(fā)生肺栓塞并不多見，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)此多為個(gè)案報(bào)道。乳腺癌術(shù)后肺栓塞的處置辦法主要以預(yù)防為主。對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者，主要采用Caprini評(píng)分來評(píng)估其血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此分為4個(gè)等級(jí)：低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)[6]。對(duì)于低危患者，建議行患側(cè)上肢功能鍛煉并早期下地活動(dòng)，對(duì)中危及以上級(jí)別患者，建議行患側(cè)上肢功能鍛煉+下肢機(jī)械預(yù)防或低分子肝素抗凝治療。但低分子肝素抗凝有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況并參考抗凝相關(guān)出血評(píng)分來決定。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)并無特異性[7]。當(dāng)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕肺栓塞。出現(xiàn)循環(huán)衰竭的患者很少，但一旦出現(xiàn)循環(huán)衰竭，尤其是呼吸、心跳驟停的患者，提示其血流動(dòng)力儲(chǔ)備較差，預(yù)后常常不佳。目前臨床最常用的肺栓塞診斷方法是CTPA，但當(dāng)無條件轉(zhuǎn)運(yùn)行CT檢查時(shí)，建議行床旁超聲檢查[4-5,7]。本組患者均通過CTPA確診，血管超聲提示合并下肢深靜脈血栓比上肢深靜脈血栓多見。D-二聚體對(duì)肺栓塞有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。本組患者中有3例D-二聚體正常，提示如果患者還伴有其他臨床特征，則高度懷疑肺栓塞，即使D-二聚體陰性也不能完全排除肺栓塞。本組患者中有一半以上的心電圖正常，最常見的心電圖異常改變是竇性心動(dòng)過速。

對(duì)于高危型肺栓塞，相關(guān)指南推薦予以溶栓治療[4-5]，但腫瘤外科術(shù)后出現(xiàn)的肺栓塞的出血風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)其溶栓需要慎重選擇。本研究中有1例患者為高危型肺栓塞，但筆者考慮其出血風(fēng)險(xiǎn)，仍舊采用抗凝治療，最終好轉(zhuǎn)。對(duì)于中低危型肺栓塞，本組患者初始治療均采用抗凝治療。本組中出現(xiàn)大出血1例，予以積極治療最終好轉(zhuǎn)。研究報(bào)道肺栓塞患者抗凝后出血與高齡、轉(zhuǎn)移性腫瘤、近期大出血病史、異常凝血酶原時(shí)間、貧血及腎功能不全等相關(guān)[8]。目前，直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)及Xa因子抑制劑(阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班)在美國(guó)已批準(zhǔn)用于治療深靜脈血栓，比傳統(tǒng)的注射抗凝/華法林橋接策略更安全有效，且不需要任何凝血監(jiān)測(cè)，不足之處是目前對(duì)于此類藥物所致的出血還沒有可用于臨床的拮抗劑[9-12]。

文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞的3個(gè)月病死率為15%～18%，如果有循環(huán)衰竭，病死率將增加2～6倍[13]。本組無死亡患者，考慮與早期診治有關(guān)，也可能與樣本量少有關(guān)，需要后續(xù)進(jìn)一步研究。本研究提示乳腺癌術(shù)后肺栓塞合并上肢或下肢深靜脈血栓的比例較高，達(dá)66.7%(18/27)，需要適當(dāng)?shù)募恿可现拖轮幕顒?dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。