潘志遠(yuǎn)， 張春紅， 姚曉軍， 元敏

乳腺葉狀腫瘤(breast phyllodes tumors，BPT)是臨床上一種較少見的纖維上皮性腫瘤，主要由上皮和間質(zhì)細(xì)胞組成，根據(jù)組織學(xué)特征可分為良性、交界性和惡性病變[1-2]。BPT好發(fā)于中老年女性，對(duì)放化療不敏感，主要以手術(shù)切除為主，包括局部切除和根治性乳房切除術(shù)，交界性及惡性病變的BPT術(shù)后復(fù)發(fā)率高，易轉(zhuǎn)移，因此提高BPT術(shù)前診斷率并選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是十分重要的[3-4]。既往對(duì)乳腺病變組織穿刺進(jìn)行病理學(xué)檢查為術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但BPT具有明顯的異質(zhì)性，選取代表性組織困難，術(shù)前診斷良惡性病變的效率較低[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能夠較為系統(tǒng)地觀察乳腺的形態(tài)學(xué)及內(nèi)部特征，可提示病理學(xué)特征變化，對(duì)手術(shù)方式的選擇及降低復(fù)發(fā)率尤為重要[2]。本研究擬對(duì)BPT患者進(jìn)行術(shù)前MRI檢查分析，并探討MRI表現(xiàn)與術(shù)后乳腺腫塊病理學(xué)分級(jí)的相關(guān)性，為提高術(shù)前診斷率、選擇最佳手術(shù)方式及精準(zhǔn)判斷預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月在深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院乳腺外科收治的70例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為BPT患者的臨床資料，其中良性38例，交界性19例，惡性病變13例，均為女性，年齡18～75歲，平均年齡(44.2±20.6)歲，均為單側(cè)乳房病變，左乳25例，右乳45例，腫塊最大直徑為1.9～13.5 cm，病程為2 d～17年，可觸及腫塊質(zhì)硬、邊界清晰、表面光滑、活動(dòng)度可、無壓痛，有4例可觸及腋下腫大淋巴結(jié)。

1.2 MRI影像學(xué)檢查 采用Philips 3.0MRI設(shè)備進(jìn)行多通道控陣線圈，患者平躺俯臥位，采用T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)序列、T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列進(jìn)行掃描，層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，矩陣 384×224，對(duì)雙側(cè)乳腺矢狀面進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)分析，然后再采用三維的快速梯度回波序列掃描成像技術(shù)，參數(shù)：TR 5.1 ms，TE 2.5 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×328，F(xiàn)OV 260 mm×300 mm，層厚1.5 mm。注入對(duì)比劑前進(jìn)行T1WI壓脂圖像作為蒙片，對(duì)比劑用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 ml/kg，速率2 ml/s，注射完后連續(xù)進(jìn)行7期時(shí)相掃描，對(duì)比劑用完后立即使用等量的生理鹽水，單期掃描時(shí)間90 s，最后采用橫軸位容積成像技術(shù)行延遲時(shí)相序列掃描。結(jié)合MRI橫斷位T1WI和T2WI圖像，確定病灶的DWI圖及ADC圖位置。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)分析 采用核磁后處理圖像工作站平臺(tái)對(duì)乳腺M(fèi)RI的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，根據(jù)美國放射學(xué)院(ACR)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)，由兩名具有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分析，包括MRI腫瘤病變的形態(tài)學(xué)上特征(形狀、邊界、大小)及影像學(xué)上特征[信號(hào)特征、強(qiáng)化方式、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型(time-signal intensity curve，TIC)]及表觀彌散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient，ADC)，根據(jù)磁共振矩陣中每個(gè)元素值的大小與每個(gè)體素磁共振信號(hào)的強(qiáng)度的比值,所得的磁共振圖像以灰度值顯示出來，而不同灰度值大小代表信號(hào)強(qiáng)度的不同，信號(hào)特征分析包括T1WI和T2WI序列信號(hào)強(qiáng)度(高信號(hào)、等信號(hào)和低信號(hào))及信號(hào)均勻性(均勻和不均勻)等特點(diǎn)。利用后處理器的功能軟件繪制TIC曲線，根據(jù)KuhⅡ分型對(duì)TIC進(jìn)行分型，Ⅰ型：病灶呈緩慢持續(xù)上升的信號(hào)(上升型)；Ⅱ型：病灶呈早期上升迅速的信號(hào)，中后期維持穩(wěn)定(平臺(tái)型)；Ⅲ型：早期病灶，見明顯強(qiáng)化信號(hào)，中后期強(qiáng)度逐步降低(流出型)。采用整體容積法(半自動(dòng)勾劃整個(gè)腫塊的容積)選取3個(gè)相同體積且強(qiáng)化明顯的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測(cè)量ADC值，取平均值。

1.4 病理學(xué)檢查 病灶組織經(jīng)4%甲醛溶液固定后包埋切片,脫蠟處理后行蘇木精-伊紅染色，在光學(xué)顯微鏡下對(duì)切片進(jìn)行分析。依據(jù)核分裂象多少、細(xì)胞的形態(tài)、異質(zhì)性及周圍組織浸潤(rùn)、間質(zhì)細(xì)胞增生情況等將BPT分為3型[6]，良性病變：核分裂象≤4個(gè)、膨脹性邊緣、無或輕度間質(zhì)細(xì)胞異形增生；交界性病變：核分裂象5～9個(gè)、膨脹性或浸潤(rùn)性邊緣、中度間質(zhì)細(xì)胞異形增生；惡性病變：核分裂象≥10個(gè)、浸潤(rùn)性邊緣、中至高度間質(zhì)細(xì)胞異形增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病灶的MRI圖像上形態(tài)學(xué)及影像學(xué)特征與不同級(jí)別的BPT組間的差異應(yīng)用多組間χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)Kruskall-Wallis檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPT患者的MRI形態(tài)學(xué)特征 70例乳腺葉狀腫瘤患者術(shù)前MRI檢查，術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)BPT良性病變占54.3%(38/70)，交界性病變占27.1%(19/70)，惡性病變占18.6%(13/70)，交界性和惡性病變核分裂多、呈膨脹性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)細(xì)胞異質(zhì)性增生；病灶形態(tài)學(xué)上，多呈分葉狀，其中良性病變占73.7%(28/38)，交界性病變占52.6%(10/19)，惡性病變占76.9%(10/13)；病灶邊界清晰上，良性病變占92.1%(35/38)，交界性病變占89.5%(17/19)，惡性病變占61.5%(8/13)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；良性病變、交界性病變及惡性病變的腫瘤大小分別為(4.42±2.36)cm、(6.24±2.76)cm、(9.61±3.75)cm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 BPT患者的MRI影像學(xué)特征 病灶T1WI序列中，病變呈低或等信號(hào)，良性病變占比94.7%(36/38)，交界性病變占比78.9%(15/19)，惡性病變中占比23.1%(3/13)，而TIWI序列高信號(hào)中，良性病變占比5.3%(2/38)，交界性病變占比21.1%(4/19)，惡性病變占比76.9%(10/13)；脂肪抑制的T2WI序列不均勻信號(hào)中，良性病變占比31.6%(12/38)，交界性病變占比52.6%(10/19)，惡性病變占比84.6%(11/13)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁序列不均勻強(qiáng)化灶中，良性病變占比31.6%(12/38)，交界性病變占比52.6%(10/19)，惡性病變占比92.3%(12/13)；3組間的時(shí)間-強(qiáng)度的TIC曲線主要呈Ⅱ、Ⅲ型中，良性病變占比42.1%(16/38)，交界性病變占比89.5%(17/19)，惡性病變占比84.6%(11/13)?？梢?，在MRI圖像的影像學(xué)特征上，良性病變的T1WI序列多呈低信號(hào)，T2WI多呈均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁序列均勻強(qiáng)化，惡性病變T1WI序列多呈高信號(hào)，T2WI多呈不均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁序列不均勻強(qiáng)化，3組間TIC曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在MRI的DWI圖像上，BPT多呈高信號(hào)，對(duì)患者進(jìn)行ADC值計(jì)算，良性病變、交界性病變及惡性病變分別為(1.55±0.26)×10-3mm2/s、(1.41±0.24)×10-3mm2/s、(1.34±0.31)×10-3mm2/s，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1和圖1～圖3。

表1 BPT患者葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)

3 討論

BPT是由腺上皮和間葉組織組成的一種罕見的乳腺腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[7]。根據(jù)病灶異質(zhì)性特征，可分為良性、交界性或惡性病變，其中良性病變復(fù)發(fā)率為5%～30%，交界性和惡性病變復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～65%[2,8-10]。手術(shù)切除是BPT患者的主要治療手段，但手術(shù)治療方案選擇仍具有爭(zhēng)議性[2]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)于合理的臨床策略抉擇是至關(guān)重要的，以避免因手術(shù)切除范圍不充分或手術(shù)過度治療引起的相關(guān)并發(fā)癥。

1A：右乳圓形腫塊，大小22 mm×19 mm×18 mm，邊界清晰，T1WI呈稍低信號(hào)；1B：T2WI呈高信號(hào)；1C：DWI呈均勻稍高信號(hào)；1D：增強(qiáng)圖呈明顯稍不均勻強(qiáng)化；1E:TIC曲線呈Ⅰ型(漸增型)；1F：ADC值約2.0×10-3mm2/s，腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)影圖1 右乳良性葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)

2A：T1WI圖上呈高/稍高信號(hào)，腫瘤大小20 mm×12 mm×7 mm，邊界欠清晰；2B: T2WI圖上呈欠均勻稍高信號(hào)； 2C：DWI圖上呈欠均勻稍高信號(hào)； 2D：增強(qiáng)圖呈明顯不均勻強(qiáng)化；2E：TIC曲線呈Ⅱ型(平臺(tái)型)；2F：ADC值1.3×10-3～1.5×10-3 mm2/s，腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)影圖2 左乳交界性葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)

3A：T1WI圖上呈稍高/高信號(hào)，大小58 mm×96 mm×81 mm，邊界欠清晰，3B：T2WI呈不均勻高信號(hào)；3C：DWI呈不均勻高信號(hào)；3D：增強(qiáng)圖呈明顯不均勻強(qiáng)化；3E:TIC曲線呈Ⅲ型(流出型)；3F：ADC值約1.4×10-3～1.5×10-3 mm2/s，腋窩可見腫大淋巴結(jié)影圖3 右乳惡性葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)

在乳腺X線、超聲及MRI檢查中，MRI可通過定量的可視化參數(shù)獲得病灶的具體信息，對(duì)乳腺良惡性腫瘤的鑒別及預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義[11]。既往研究表明，乳腺M(fèi)RI是一種快速有效識(shí)別腫塊紋理特征的定量成像技術(shù)，具有識(shí)別軟組織病變率高、無輻射、多參數(shù)、多方位及多角度成像的優(yōu)勢(shì)，能夠顯示病灶的形態(tài)、大小、位置及與周圍組織的關(guān)系，可客觀反映腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)微血管灌注、血管生成及信號(hào)強(qiáng)度變化[6]。另外，MRI對(duì)侵襲性腫瘤的臨床決策具有重要價(jià)值，可預(yù)測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于對(duì)腫瘤術(shù)前精準(zhǔn)的分級(jí)、治療效果進(jìn)行早期評(píng)估及遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)[7,12-13]。

本研究中，70例BPT患者，良性病變38例，交界性病變19例，惡性病變13例，交界性和惡性病變核分裂多、呈膨脹性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)細(xì)胞異質(zhì)性增生；MRI形態(tài)學(xué)特征腫塊多為分葉狀，但組間并無明顯差異；在腫塊大小方面，交界性和惡性病變較良性病變腫塊偏大，因此，腫塊大小在一定程度上可作為判別良惡性BPT的依據(jù)。在MRI的影像學(xué)特征上，良性病變的T1WI序列多呈低信號(hào)，T2WI多呈均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁序列均勻強(qiáng)化，惡性病變T1WI序列多呈高信號(hào)，T2WI多呈不均勻高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁序列不均勻強(qiáng)化，表明惡性病變的腫塊病理學(xué)上異質(zhì)性增加，周圍組織浸潤(rùn)明顯[4]，而交界性或惡性BPT腫塊T1WI序列為高信號(hào)、T2WI序列為不均勻高信號(hào)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后為不均勻強(qiáng)化灶，以上均提示腫瘤具有明顯的異質(zhì)性且容易發(fā)生出血、壞死囊變。另外，與惡性病變間質(zhì)細(xì)胞異質(zhì)性增高有關(guān)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更易導(dǎo)致異源性化生[6]。交界性和惡性病變BPT患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的TIC曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主，推測(cè)其原因?yàn)殚g質(zhì)細(xì)胞豐富和血供豐富所致。ADC是描述水分子彌散運(yùn)動(dòng)的表觀系數(shù)，能夠判斷水分子在組織內(nèi)布朗運(yùn)動(dòng)情況，可反映腫瘤浸潤(rùn)情況[2,14-15]。因此，研究提示 MRI圖像上ADC值的下降較多見于交界性和惡性BPT患者，考慮腫瘤間質(zhì)細(xì)胞的過度增生，進(jìn)一步促使水分子的彌散受限[4,14]。而在本研究中不同BPT患者相應(yīng)的DWI圖像上，多呈高信號(hào)，但組間ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析研究。

綜上，在MRI圖像上，BPT的病灶大小及T1WI、T2WI的信號(hào)特征、強(qiáng)化的均勻性、TIC曲線類型對(duì)于良惡性BPT患者具有診斷價(jià)值，即交界性及惡性病變的病灶偏大，異質(zhì)性明顯，周圍組織浸潤(rùn)，T1WI低信號(hào)、T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)核磁強(qiáng)化不均勻，以Ⅱ、Ⅲ型TIC曲線為主。因此，術(shù)前MRI有助于不同病理分級(jí)BPT的鑒別，對(duì)于臨床手術(shù)方式選擇具有重要的意義。