陳柯羽， 王曉稼， 黃佳歡

乳腺癌是全球女性最常見(24.5%)且死亡率最高(15.5%)的惡性腫瘤[1]，全球每年新發(fā)病例數仍在迅速上升。據2020年全球最新癌癥數據顯示，新增乳腺癌病例數達226萬例(11.7%)，超過了肺癌的220萬例(11.4%)，已躍升為全球第一大癌[1]。隨著近代乳腺癌篩查技術的提高與普及，我國早期乳腺癌的新發(fā)病例亦呈上升趨勢，僅2020年我國乳腺癌新發(fā)病例數達41萬例，約占女性腫瘤新發(fā)病例數的20%。大部分患者會接受手術根治性切除治療，那么早期患者術后是否都需例行輔助放化療成為臨床醫(yī)生亟待解決的問題之一。相關研究結果顯示[2-3]，術后淋巴結陰性患者10年內出現無復發(fā)生存率(locoregional recurrence，LRR)的幾率為1.6%～3.0%，N1為3.8%～20.3%，N2為13.0%～32.1%，若僅根據腫瘤分期、脈管侵犯及分子分型等臨床病理參數決定輔助治療方案，70%～80%淋巴結陽性患者可能會面臨過度治療。

基因是一個個體與生俱來的特有標志，通過基因檢測不僅可以輔助診斷疾病，還可以預測遠期復發(fā)風險，并制訂個體化的用藥方案。自2002年以來，關于乳腺癌遠處轉移基因表達譜的預測性研究相繼開展[4-6]。多基因檢測工具如Oncotype DX?[7]、MammaPrint?[8]、EndoPredict?[9]、PAM50?[10]等在早期乳腺癌術后輔助治療中的作用更是日益凸顯。Oncotype DX?和MammaPrint?已被美國國立綜合癌癥網(NCCN)和美國臨床腫瘤學會(ASCO)認可并批準上市，現已普遍應用于國外早期乳腺癌臨床復發(fā)轉移風險預測評估。然而，這些多基因檢測的研究對象均以歐美人群為主，缺乏亞洲人群對多基因檢測結果與復發(fā)風險預測準確性隨訪對比的大樣本數據，因此其在亞洲乳腺癌患者中的應用極其有限。而28基因檢測(商品名 RecurIndex?)是目前唯一1個由亞洲人群的腫瘤組織樣本研發(fā)而成的多基因檢測工具，其在種族、環(huán)境等因素上可能更適合亞洲早期乳腺癌患者復發(fā)風險的預測。本文就乳腺癌28基因檢測在亞洲人群中的應用性研究展開論述。

1 28基因檢測系統(tǒng)的起源及基本組成

亞洲人群的乳腺癌多基因檢測模型最早是由臺灣學者Cheng等[11-16]提出，通過對總RNA進行提取、純化、分析、評估[17]，該研究測定了135例在2005至2012年間接受任何治療前患者原發(fā)腫瘤手術標本的基因表達水平，最終從258個與乳腺癌復發(fā)轉移密切相關的潛在基因[14]中選擇了18個相關性最高的核心基因[12]，其在預測上有較高的靈敏度和特異性。這18個核心基因是由細胞周期和增殖、致癌過程、炎癥和免疫反應、細胞-細胞相互作用、細胞凋亡和新陳代謝相關基因組成(表1)，并根據多變量分析生成了18個基因的評分算法。評分算法[12]為：18個基因評分=4×TRPV6+3×DDX39+8×BUB1B+CCR1+STIL+3×BLM+11×C16ORF7+4×PIM1+TPX2+2×PTI1+2×TCF3+CCNB1+DTX2+2×ENSA+5×RCHY1+4×NFATC2IP+OBSL1+2×MMP15。其中，RCHY1、PTI1、ENSA和TRPV6的表達與良好的腫瘤生物學行為和疾病控制情況有關，而另外14個基因則與預后不良密切相關，這些基因的高表達會增加早期乳腺癌發(fā)生局部復發(fā)轉移的可能性。

表1 18個核心基因組成的多基因檢測系統(tǒng)

2 28基因檢測的發(fā)展

2.1 多基因檢測評分標準的初步確立 通過分析熱圖上18個核心基因的表達程度及受試者特征(ROC)曲線[12]，以44分為界，將乳腺癌分為低復發(fā)風險組(<44分)和高復發(fā)風險組(≥44分)。結果顯示，低復發(fā)風險組5年LRR是高復發(fā)風險組的3倍(99.0%vs.30.4%，P<0.000 1)，由此初步確定了該基因檢測系統(tǒng)的參數評價標準。低復發(fā)風險組(<44分)中N0～1的乳腺癌患者5年LRR達95.2%～100.0%，而高風險組(≥44分)患者中5年LRR則降至27.3%～50.8%，這為0～3個淋巴結轉移的患者是否可以免除輔助放化療提供了依據。相關文獻發(fā)現，淋巴結陰性患者10年LRR為1.6%～3.0%，1～3個淋巴結轉移患者10年LRR為3.8%～20.3%[2]，而在淋巴結陰性患者中，18基因檢測可識別出近10%(9/92)屬于高復發(fā)風險組，其5年局部復發(fā)率達49.2%(P<0.000 1)，77.8%的患者5年內出現了遠處轉移(P<0.000 1)，5年總生存率僅44.4%(P<0.000 1)； 1～3個淋巴結轉移的患者中有31.4%(11/35)屬于高復發(fā)風險組，其局部復發(fā)率達72.7%(P<0.000 1)，77.2%的患者出現了遠處轉移(P=0.001 4)，總生存率僅26.7%(P=0.027 2)[12]?？梢?，18基因評分高危的患者，無論是否存在淋巴結轉移，其5年無遠處轉移生存率及總生存率均較低，因此基因檢測可作為輔助手段，避免“真正”高?；颊咧委煵蛔?。并且該研究發(fā)現，18基因評分<21分患者出現局部復發(fā)或是遠處轉移概率極低。因此，研究者在后期研究中將評分≥21分者定義為高?；颊撸瑢?21分者定義為遠處轉移的低?；颊遊11-12]。

2.2 回顧性研究驗證基因檢測評分的準確性 在Cheng等[11]2017年發(fā)表的文獻中對早期乳腺癌患者遠處轉移風險的準確性做了進一步的回顧性研究。該研究將2005至2014年期間接受治療的683例患者分為高風險組(≥21分)和低風險組(<21分)，結果顯示，與低風險組相比，高風險組患者遠處轉移率顯著增加(18.1%vs.2.7%，P<0.000 1)。在低危組患者中，即使是臨床分期Ⅲ期的患者，其5年無遠處轉移生存率高達90.9%(P=0.0175)，而高危組患者中僅為65.3%(P=0.0175)。同時在327例患者的外部驗證中發(fā)現，低?；颊?n=106)5年、10年無遠處轉移生存率分別為89.5%和84.1%，在67例Ⅰ～Ⅱ期、ER/PR陽性和HER2陰性的低?；颊咧懈哌_97%和95.3%。因此，18基因檢測可在一定程度上不分亞型地區(qū)分低危和高危乳腺癌患者，且相較于HER-2陽性或三陰性乳腺癌而言，激素受體陽性、HER-2陰性的患者復發(fā)風險更低、預后更佳，多數患者僅接受內分泌治療即可獲得較長的無病生存期，從而免除不必要的化療。

Huang等[18]在已有的18基因分類基礎上與Oncotype DX?進行了點對點比較，結果顯示，共有164例患者被歸為與Oncotype DX?相同的復發(fā)風險組，符合率達73.2%(164/224)，但在被18基因歸類為低風險的80例患者中，有50例被ODx歸為高危患者。相關研究亦發(fā)現，Oncotype DX?可能高估了亞洲早期乳腺癌患者的復發(fā)風險[19]。即使中度復發(fā)風險的患者，其10年遠處轉移率也為0。因此，Oncotype DX?是否適用于亞洲人群、中復發(fā)風險患者是否需要化療仍有待進一步考證。

此外，該研究還分析了接受或未接受輔助化療患者18基因預測結果與實際臨床遠處轉移率的一致性。結果顯示，接受術后輔助化療的患者中，18基因陰性預測值(negative predictive value，NPV)達98.8%(79/80)，在未接受術后輔助化療患者中，NPV更是高達100%，18基因檢測低復發(fā)風險患者9年后生存率達96%。因此，18基因在低復發(fā)風險患者中仍有較高的預測價值，可作為輔助手段用于國內早期乳腺癌患者復發(fā)風險評估。

3 RecurIndex?多基因檢測的相關研究進展

盡管基因表達分析結果對乳腺癌患者的臨床預后具有一定的預測價值，但雌激素受體狀態(tài)、脈管侵犯程度等臨床病理因素對復發(fā)轉移的判斷仍具有不可忽視的作用，尤其是對于淋巴結陽性的患者。Huang等[20]在18基因基礎上結合臨床變量，開發(fā)了2個臨床-基因組模型(recurrence index for local recurrence，RI-LR；recurrence index for distant recurrence，RI-DR)，用于預測淋巴結陽性乳腺癌患者的復發(fā)風險。其中，LGM-CM4模型(RI-LR)由18基因中的13個基因和4個臨床病理因素(確診時年齡、雌激素受體狀態(tài)、腋窩淋巴結受累情況和淋巴血管侵犯)組成，而DGM-CM6模型(RI-DR)則由17個基因和6個臨床病理因素(確診時年齡、雌激素受體狀態(tài)、腋窩淋巴結受累情況、淋巴血管侵犯、腫瘤大小和腫瘤分級)組成，分別用于乳腺癌局部復發(fā)和遠處轉移的風險預測。通過臨床-基因模型組的表達情況計算復發(fā)風險評分：0～100分。研究顯示，RI-LR的10年無局部復發(fā)間期(local recurrence free interval，LRFI)在低危組(<27)為100%，在高危組(≥27)為93%，兩者存在顯著差異(P=0.014 6)。在45例未進行全腦放療或區(qū)域淋巴結放療(PMRT/RNI)患者中，高危組10年LRFI降至79.2%，而低危組仍為100%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040 9)。由此可見，RI-LR可以相對準確地識別低危淋巴結陽性患者，這類患者并不能從術后輔助放療中獲益。此外，在RI-LR高危的N1患者中，接受PMRT/RNI患者10年任何復發(fā)率較未接受PMRT/RNI的患者降低10.4%(21.0%vs.31.4%)。由此可見，RI-LR臨床-基因模型組可以在一定程度上識別真正高危的N1患者，并通過PMRT/RNI降低其局部復發(fā)風險，提高總生存率。同時，在對RI-LR與放療的10年LRFI及RI-DR與化療的10年RFS的交互作用中發(fā)現，低危RI-LR患者并不能從PMRT/RNI中獲益，而高危RI-DR患者即使接受輔助化療，10年內仍有19.2%的復發(fā)風險。

結合基因組和臨床數據，DGM-CM6(RI-DR)同樣具有高度敏感的預測性。Huang 研究組在2020年發(fā)表的針對臨床基因模型對10年復發(fā)風險預測的研究結果顯示[21]，在DGM-CM6低危乳腺癌患者(<33)中，僅3.5%(8/232)出現遠處復發(fā)，而高?；颊?≥33)中遠處復發(fā)率高達13.5%(70/520)，兩組在10年無遠處復發(fā)間期(distant recurrence-free interval，DRFI)上相差9.1%(94.1%vs.85%，P<0.000 1)，10年無復發(fā)生存率(relapse-free interval，RFS)相差9.5%(90.0%vs.80.5%，P=0.000 3)，差異有統(tǒng)計學意義。在未接受化療的低危和高?；颊咧?，其10年DRFI分別為97.0%和82.3%(P=0.012)，接受化療的患者則為93.4%和85.2%(P=0.000 8)。因此，對于低?；颊叨裕鋸幕熤械墨@益很小，甚至無法獲益；而在高?；颊?≥33)中，即使術后接受輔助化療，仍有較高的遠處復發(fā)轉移風險，需要采取更強有力的治療手段。

在18基因臨床-基因組模型與Oncotype DX?預測早期乳腺癌復發(fā)風險的頭對頭初步分析報告中[22]顯示，在納入的138例激素受體陽性、人表皮生長因子受體-2陰性，且N0～2的早期乳腺癌患者中，104例RI-DR評估為低危(<36)的患者中僅1例復發(fā)， NPV達99.0%(103/104)，而34例高?；颊咧杏?例復發(fā)；相比之下，121例ODx RS評估為低危(<26)的患者中有3例出現復發(fā)，NPV達97.5%(118/121)，而17例非低風險患者中有3例出現復發(fā)。單從敏感性角度而言，RI-DR的靈敏性相對占有優(yōu)勢(83%vs.50%)。盡管準確識別低復發(fā)風險患者在評估預后方面至關重要，但如何高效地識別高?；颊?，提高檢出的敏感度對患者預后評估更為重要。由此可見，相比于ODx RS，對于亞洲人群來說，RI-DR具有更高的敏感性，可作為鑒別早期乳腺癌低危患者的輔助手段。

上述多個研究的多因素分析結果均證實，18基因可作為早期乳腺癌的獨立預后因素。在幾乎所有的亞組中，18基因均與遠處轉移顯著相關。無論患者是否接受輔助治療，18基因都可以作為早期乳腺癌局部復發(fā)與遠處轉移的預后生物標志物之一，協(xié)助臨床決策。

4 對多基因檢測的展望

目前，乳腺癌的治療方式仍然采用以手術切除為主，放化療及內分泌治療為輔的多學科綜合診治模式，這一舉措在很大程度上降低了早期乳腺癌患者復發(fā)風險和死亡率。然而乳腺癌的發(fā)生發(fā)展呈現高度異質性，即使是臨床分期及病理分級完全相同的患者，其對放化療的敏感性和預后也可能截然不同。此外，化療是一種缺乏明確靶向性的治療方式，其在殺傷殘余腫瘤細胞、提高生存期的同時，也會攻擊自身骨髓細胞，導致骨髓抑制，引發(fā)感染。化療過程中可能出現的消化系統(tǒng)癥狀及不可逆的心臟毒性可能會在一定程度上降低患者的生活質量，甚至超過化療本身帶來的益處。

在基因組學發(fā)展之前，臨床醫(yī)生主要根據臨床病理因素對乳腺癌病情進行分期治療，多數患者會常規(guī)接受術后輔助治療延長無病生存期。隨著多基因檢測工具的研究發(fā)展，腫瘤的治療逐漸進入個體化精準醫(yī)學時代，準確預測早期乳腺癌患者術后復發(fā)風險已成為大勢所趨。是否早期乳腺癌患者均需予常規(guī)放化療？哪些患者可免除輔助治療？這些都是當代臨床腫瘤科醫(yī)生面臨的難題。一項中國人群對21基因檢測的研究表明[22]，基因檢測可以提高臨床醫(yī)生對其化療方案選擇及治療決策的信心。

乳腺癌28基因檢測作為一項由中國人群的腫瘤組織研發(fā)而成的多基因檢測工具，相較于Oncotype DX?等源于歐美人群的檢測工具，其在人種選擇上有著無法超越的優(yōu)勢。就當前已有的研究結果顯示，28基因檢測在敏感性方面優(yōu)于Oncotype DX?[18,22]。自2003年至今，28基因檢測從258個篩選基因到18個目標核心基因，從僅依靠基因表達水平分析到基因組結合臨床病理因素分析，從局部復發(fā)風險預測到遠處轉移風險預測，歷時18年。目前28基因檢測已確定兩個臨床-基因組模型(RI-LRRI-DR)可供臨床決策，其在敏感性、特異性和準確性方面均有較高的水平，這為亞洲早期乳腺癌人群是否能免除輔助治療提供以國人樣本為基礎的決策依據。

然而，當前28基因檢測的應用仍有一定的局限性，其相關研究展開均是通過回顧性研究分析的，大部分研究對象接受了輔助化療和PMRT/RNI，而未接受術后輔助治療的樣本量有限，無法確定基因檢測低風險的患者是否真正處于低風險狀態(tài)。而且，目前的研究多為單中心研究，缺乏國內通用性，有必要進行多中心的前瞻性Ⅲ期臨床研究加以驗證，以完善多基因檢測工具的相關參數和判讀標準，更好地指導術后輔助放化療，避免“真正的”高風險患者治療不足和“真正的”低風險患者接受過度治療，進一步改善患者生存。