王丹丹， 張鶴達(dá)， 楊蘇晉， 張建

治療早期乳腺癌傳統(tǒng)的首選手術(shù)方式包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)和保乳術(shù)，其中乳房全切雖避免了放療，但術(shù)后患者生活質(zhì)量受到影響，而保乳手術(shù)雖然在外觀上有了明顯改善，但術(shù)后必須接受放療，不可避免增加了經(jīng)濟(jì)和放療并發(fā)癥的弊端，也限制其在基層醫(yī)院的普及。此外，中國女性對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)不夠，保乳率較國外比例低。同時(shí)乳房類型也存在較大的個(gè)體差異，對(duì)于少腺體型并且體積較小的乳房，選擇保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areola complex，NAC)的乳房切除術(shù)(NAC-sparing mastectomy，NSM)既能夠達(dá)到乳房外形不發(fā)生明顯變化，又能避免放療，顯著增加患者的滿意度，提高患者生活質(zhì)量[1]。但針對(duì)早期乳腺癌患者選擇NSM手術(shù)方式是否更獲益，目前國內(nèi)外尚缺少相關(guān)臨床研究。本研究對(duì)比了早期乳腺癌患者接受NSM術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式兩者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的69例早期乳腺癌患者，年齡23～71歲，均為女性，根據(jù)患者的意愿分為傳統(tǒng)手術(shù)組(保乳組和單純切除組)和NSM組，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查證實(shí)為乳腺癌；②單發(fā)腫瘤且最大直徑≤3 cm；③無乳頭溢血溢液；④腫瘤邊緣距離乳頭≥1 cm；⑤影像學(xué)檢查(B超，鉬靶和MRI共同評(píng)估)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥臨床及影像學(xué)評(píng)估腫瘤與乳頭乳暈皮膚無異常；⑦術(shù)中快速病理均未見乳頭后方癌細(xì)胞浸潤；⑧患者有保留NAC意愿，簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中病理提示乳頭后方陽性；②腋窩淋巴結(jié)陽性；③既往有乳腺癌病史或其他高危因素等。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署相關(guān)知情同意書。

表1 患者臨床信息

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 NSM組 取腫塊表面弧形切口，盡可能保留皮下脂肪下切除所有乳腺組織，冷刀切取乳頭后方組織送術(shù)中快速病理，結(jié)果提示未見癌累及后保留NAC，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 保乳組 取乳腺病灶表面沿皮紋弧形切口，長約4 cm，擴(kuò)大切除乳腺病灶，標(biāo)記病灶切緣后送術(shù)中快速病理，切緣未見腫瘤細(xì)胞后瘤床用鈦夾定位，于創(chuàng)面置引流管1根，切口逐層縫合。

1.2.3 單純切除組 以乳頭為中心，取梭形切口，切口長15～20 cm，電刀游離皮瓣，厚度約6 mm，向上至鎖骨下緣，向內(nèi)至胸骨旁，向外至胸大肌前緣，向下至肋弓上緣，從胸大肌上部分剝離上方乳腺組織及胸肌筋膜；創(chuàng)面留置引流管，切口逐層縫合。

以上3組創(chuàng)面留置引流管待引流液連續(xù)3 d≤10 ml予以拔除。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間；拔除引流管時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥，包括乳頭壞死、皮下積液、皮瓣壞死或感染、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；患者術(shù)后滿意度，通過生活質(zhì)量問卷調(diào)查(SF-36)評(píng)估；術(shù)后美容效果，通過美國放射腫瘤協(xié)會(huì)美容登記量表評(píng)估(無差別為優(yōu)，輕微差別為良好，差別≤1/4為一般，差別≥1/4為差)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

NSM組手術(shù)時(shí)長顯著少于保乳組(t=8.77，P<0.05)和單純切除組(t=7.30，P<0.05)；保乳組與單純切除組之間手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.64，P=0.53)；3組在術(shù)后拔除引流管時(shí)間上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.167，P=0.847)。NSM組出現(xiàn)1例乳頭壞死，單純切除組出現(xiàn)皮瓣積液4例(表2)。69例術(shù)后均獲隨訪，隨訪至2021年5月，3組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后NAC觸壓感覺和胸部皮膚觸壓覺變化比較

術(shù)后NAC感覺與術(shù)前比較無明顯變化的NSM組有9例，保乳組有20例，保乳組NAC觸壓感覺障礙率比NSM組更低(χ2=11.29，P<0.01)。3組術(shù)后胸部周圍皮膚出現(xiàn)感覺障礙的NSM組有19例，保乳組有3例，單純切除組有20例(χ2=33.22，P<0.05)；相比于保乳組，NSM組和單純切除組胸部周圍皮膚觸壓感覺障礙發(fā)生率更高(χ2=22.3，P<0.05；χ2=25.15，P<0.05)； 而單純切除組與NSM組胸部皮膚觸壓覺變化無明顯差異(χ2=0.168，P=0.68)。

2.3 術(shù)后美觀度、滿意度的比較

3組患者術(shù)后乳房美容等級(jí)效果，NSM組和保乳組均高于單純切除組(P<0.05)(表3)。但是，NSM組相比于其他兩組有更高的滿意度(P<0.05)(表4)。

表3 術(shù)后患者美容等級(jí)比較(例)

表4 術(shù)后患者滿意度比較(例)

3 討論

目前針對(duì)早期乳腺癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括保乳手術(shù)和乳房切除手術(shù)，其中乳房切除手術(shù)給患者的心理和生活造成極大的創(chuàng)傷；保乳手術(shù)則需要輔以放療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并有放療毒性，同時(shí)患者還有擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)的問題，二者皆有一定的弊端。隨著乳腺癌研究的不斷深入，乳腺癌手術(shù)方式也在不斷的改進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)，既能保留外觀又能避免放療，有助于提高患者的生存質(zhì)量[2-3]。陳宇霞等[4]發(fā)現(xiàn)，對(duì)比術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率和美容效果等，NSM術(shù)對(duì)淋巴結(jié)陰性少腺體型乳腺癌優(yōu)于保乳術(shù)。張鐵等[5]也提出，相比于傳統(tǒng)的改良根治術(shù)，NSM術(shù)在早期乳腺癌中獲得安全有效的療效并改善了術(shù)后外觀。本研究中，NSM手術(shù)組操作時(shí)間更短，美容率和滿意度更高，并沒有增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；另外，在術(shù)后恢復(fù)及拔管時(shí)間上也與其他兩組無明顯差異，因此對(duì)于部分患者選擇NSM手術(shù)方式，能夠獲得患者更高的滿意度和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康。

NSM的常見并發(fā)癥包括術(shù)后感染、出血、皮膚壞死、乳頭壞死和皮下積液等[6-8]。Rawlani等[9]發(fā)現(xiàn)，相比于斜向或者乳房下切口，NSM手術(shù)選擇乳暈切口更可能導(dǎo)致乳頭壞死。研究報(bào)道年齡、慢性病史(糖尿病等)和術(shù)前放化療等是NSM術(shù)后乳頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。乳頭部分或者全部壞死是NSM術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是醫(yī)生和患者特別關(guān)心的并發(fā)癥。一旦發(fā)生乳頭完全壞死，將失去NSM手術(shù)實(shí)施的意義，因此外科醫(yī)生需在圍手術(shù)期格外重視該并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)生。筆者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下4點(diǎn)：①在術(shù)前合理的選擇患者，NSM更適合少腺體或者扁平型乳腺患者，術(shù)后能夠獲得更好的對(duì)稱性和美觀度；②嚴(yán)格把握適應(yīng)證和排除標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)評(píng)估腫塊與NAC的距離，有無侵犯NAC，有無乳頭溢血溢液；③術(shù)中選擇合適的切口，可選擇乳暈弧形切口或者腫塊表面切口，乳頭后方精細(xì)操作，保留2～3 mm，必要時(shí)冷刀剝離，避免高溫燙傷，保證NAC血供；④術(shù)后包扎松緊適宜，保持切口清潔，定期換藥，術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注皮瓣和NAC血運(yùn)情況，一旦發(fā)生并發(fā)癥及早處理以減少乳頭完全壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

NSM術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有更短的手術(shù)時(shí)間和更好的美容效果，更高的患者滿意度，以及同等的安全療效，又能避免放療帶來的經(jīng)濟(jì)損失和并發(fā)癥的傷害。該手術(shù)方式受乳房體積的限制，可能更適合于少腺體型扁平乳房的早期乳腺癌患者開展。我們相信，隨著乳腺癌患者的日益增加和年輕化，NSM將成為未來手術(shù)的發(fā)展方向之一，會(huì)得到越來越多的推廣。