劉麗琨，蔡鳴，蔡斌，談文多，肖盟，宋哲文，劉晉禹，莊天

工作相關(guān)肌肉骨骼疾患是指由于職業(yè)活動(dòng)中不良姿勢(shì)、靜態(tài)負(fù)荷、體力負(fù)荷、重復(fù)性操作、抬舉重物頻率和振動(dòng)等原因引起的肌肉或骨骼的損傷[1]。通常發(fā)生在頸、肩、腰、背等部位，主要表現(xiàn)為肌肉骨骼疼痛和功能障礙?？谇豢漆t(yī)師是工作相關(guān)肌肉骨骼疾患(work-related muscular skeletal disorders，WMSD)高發(fā)人群，患病率64%～93%[2-3]。WMSD疼痛使醫(yī)師在工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤、緩慢和無用的動(dòng)作，降低醫(yī)師的工作效率和患者的滿意度[4]。此外，WMSD隨著時(shí)間有加重趨勢(shì)，可能引起醫(yī)師的身體和心理負(fù)擔(dān)，使其提前退休，造成人力資源的缺乏[5]。中國人口基數(shù)大，口腔保健意識(shí)日益增強(qiáng)，口腔科醫(yī)師的工作任務(wù)將更加繁重[6]，從而進(jìn)一步增加了其WMSD的患病風(fēng)險(xiǎn)。故本研究旨在通過調(diào)查問卷的方式，分析口腔科醫(yī)師工作相關(guān)肌肉骨骼疾患的危險(xiǎn)因素，并了解其對(duì)該疾病的治療意愿，為進(jìn)一步制定可行的康復(fù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7～8月我院口腔科醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～60歲，工齡1年以上、性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性頸、肩和背部畸形等肌肉骨骼疾患者；因外傷、感染性因素、惡性腫瘤、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性疾病等非工作有關(guān)因素導(dǎo)致的肌肉骨骼疾患者；曾接受過手術(shù)者；神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；孕婦。

1.2 方法 對(duì)我院13個(gè)口腔科的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，通過問卷星生成，以網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查形式，并于問卷星網(wǎng)填寫并回收。收集姓名、性別、所在科室、工齡、治療意向等基本情況。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)化北歐國家肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀分析量表[7]：頸部、肩部、背部、腰部是否存在肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀及其出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率和對(duì)工作能力的影響程度。影響因素：工齡、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、日平均作業(yè)時(shí)間、連續(xù)作業(yè)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量、睡眠質(zhì)量、工作姿勢(shì)、有無間隔休息、有無午休及有無護(hù)士四手操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，對(duì)患病率的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)危險(xiǎn)因素的分析采用二分類logistic回歸并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(odds ratio, OR)及其95%置信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次發(fā)放215份問卷，共回收215份，有效問卷204份(94.9%)，其中男80例，女124例，平均年齡(40.0±6.5)歲。WMSD總共有176人，占86.3%。對(duì)于治療措施的選擇，康復(fù)醫(yī)學(xué)科79.0%、中醫(yī)針灸推拿科59.1%、私營按摩29.0%、骨科11.9%以及民營中醫(yī)診所3.4%。95.0%受訪者對(duì)口腔科醫(yī)師脊柱健康防治策略感興趣。

2.2 不同部位患病情況 所觀察部位患病率從高到低依次為：頸部(73.5%)、肩部(62.3%)、腰部(58.8%)、背部(57.8%)。頸部WMSD患病率最高，因病請(qǐng)假率2%，60%認(rèn)為患病原因與工作相關(guān)。見表1。

表1 不同部位患病情況

2.3 危險(xiǎn)因素與患病情況 工齡、睡眠質(zhì)量、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、有無間隔休息、工作姿勢(shì)及連續(xù)工作時(shí)間六個(gè)誘因具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.1 WMSD總患病情況 年齡和性別與WMSD患病無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同工齡、每次連續(xù)作業(yè)時(shí)間、工作姿勢(shì)和間隔休息受訪者的WMSD總體患病情況不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。logistic回歸在調(diào)整了年齡、性別后，分析顯示，隨著工齡、連續(xù)作業(yè)時(shí)間的增加，WMSD發(fā)生率越高(P<0.05)；脊柱處于中立位，WMSD患病率較低(P<0.05)；有間隔休息時(shí)間，WMSD患病率較低(P<0.05)。見表3。

表2 WMSD總患病情況

表3 WMSD總患病情況的logistic回歸分析

2.3.2 不同部位患病情況 與頸部WMSD的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的包括工齡、工作姿勢(shì)、睡眠質(zhì)量、有無間隔休息(均P<0.05)；與肩部WMSD的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的包括工齡、每次連續(xù)作業(yè)時(shí)間、工作姿勢(shì)、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、有無間隔休息(均P<0.05)；與腰背部WMSD的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的包括工齡、睡眠質(zhì)量、有無間隔休息(均P<0.05)。見表4。logistic回歸調(diào)整了年齡、性別后，工齡增加、不良姿勢(shì)、經(jīng)常失眠和無間隔休息增加頸部WMSD風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。工齡增加、連續(xù)作業(yè)時(shí)間延長、不良姿勢(shì)、電子產(chǎn)品使用和無間隔休息增加肩部WMSD風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。工齡增加、經(jīng)常失眠和無間隔休息增加腰背部WMSD風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。見表5。

表4 不同部位的患病情況

表5 不同部位患病情況的logistic回歸分析

3 討論

肌肉骨骼疾患是口腔科醫(yī)師常見的工作相關(guān)性傷害之一，常因累積性創(chuàng)傷引起身體的肌肉、骨骼、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、韌帶和血管的損傷或疼痛。國外研究報(bào)道口腔科醫(yī)師頸部、肩部和下背部WMSD的患病率分別為34.1%、34.3%、68.1%[8]。超聲科醫(yī)師與口腔科醫(yī)師的工作環(huán)境類似，需要手持器械進(jìn)行檢查操作，國內(nèi)研究報(bào)道頸部、肩部和下背部WMSD的患病率分別為74.7%、81.1%、57.0%[9]。在本文的研究中，頸部、肩部、腰部和背部患病率分別為73.5%、62.3%、58.8%、57.8%?？梢姡谇豢漆t(yī)師WMSD患病率較高，頸部患病率最高。WMSD對(duì)口腔科醫(yī)師的工作能力會(huì)造成負(fù)面影響，有醫(yī)師因此請(qǐng)假休養(yǎng)、幾乎失去工作能力，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，對(duì)醫(yī)師的身心均會(huì)造成困擾[10-11]。所以，對(duì)于口腔科醫(yī)師來說，WMSD是一個(gè)亟需解決的問題。

大多數(shù)旨在干預(yù)工作相關(guān)肌肉骨骼疾患是基于對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別，進(jìn)而提供相應(yīng)的治療措施[12]。根據(jù)本文的研究結(jié)果，工作姿勢(shì)、連續(xù)作業(yè)時(shí)間、工齡、有無間隔休息、睡眠質(zhì)量和電子產(chǎn)品的使用是高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)口腔科從業(yè)者進(jìn)行以上方面針對(duì)性的健康教育，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展過程，從而更好的管理WMSD。在關(guān)于患者教育干預(yù)慢性疾病的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估的文獻(xiàn)回顧研究中，總共納入56篇文章，其中46篇文章結(jié)果指出患者教育有助于減少患者就醫(yī)次數(shù)、改善生存質(zhì)量以及降低生產(chǎn)損失[13]。

有文獻(xiàn)報(bào)道長時(shí)間靜態(tài)姿勢(shì)是造成WMSD的一個(gè)重要影響因素[14]。與本文的發(fā)現(xiàn)一致，大多數(shù)回訪者連續(xù)作業(yè)時(shí)間超過1h，隨著時(shí)間的延長，WMSD患病率增加。維持靜態(tài)姿勢(shì)需要更多肌肉收縮用力，容易造成肌肉勞損[15]。為了獲得更好的操作視野，比較多采取強(qiáng)迫體位，如頭前伸、側(cè)偏和旋轉(zhuǎn)，往往會(huì)引起肌肉失衡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉缺血性壞死和椎間盤退變一列生理病理學(xué)變化[16-17]。建議在操作時(shí)，保持良好的操作體位，骨盆和肩膀平行，雙腿稍微分開，軀干垂直于地面，手臂靠近身體，前臂保持水平，避免扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，站姿和坐姿交替更換。

Huang 等[18]報(bào)道WMSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加趨勢(shì)見于從業(yè)時(shí)間較短的年輕醫(yī)師，分析可能是由于年輕醫(yī)師在預(yù)防和處理與工作有關(guān)的肌肉骨骼問題方面的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)更少[19]。根據(jù)Kierklo等[20]和本次研究發(fā)現(xiàn)隨著工齡的延長，WMSD患病率將會(huì)增加。認(rèn)為可能由于隨著年齡增長，肌肉系統(tǒng)緩慢退化，機(jī)體代謝及組織修復(fù)能力降低，從而增加肌肉骨骼對(duì)工作負(fù)荷的易感性；機(jī)體暴露于危險(xiǎn)因素的時(shí)間延長，工作負(fù)荷累積效應(yīng)導(dǎo)致肌肉骨骼出現(xiàn)慢性損傷[21]。有文獻(xiàn)報(bào)道在早期可最大程度上降低MSDs的發(fā)生，對(duì)從業(yè)者未來的職業(yè)生涯產(chǎn)生持久良好的影響[12]。所以，在職業(yè)早期組織學(xué)習(xí)有關(guān)WMSD的防治措施，形成良好工作習(xí)慣，減少身體損耗。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)常失眠的頸部和腰背部WMDs患病風(fēng)險(xiǎn)較高。有相關(guān)報(bào)道指出睡眠時(shí)間是WMSD的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[22]。整天工作后，皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素分泌會(huì)增加[23]，良好的睡眠有助于調(diào)節(jié)這些激素水平，使身體重新恢復(fù)最佳的機(jī)能水平[24]。而睡眠不足會(huì)增加皮質(zhì)醇、前列腺素等炎癥相關(guān)物質(zhì)的分泌[25]，對(duì)組織造成損傷。同時(shí)，它也會(huì)抑制促進(jìn)組織修復(fù)的生長激素的釋放[26]，使組織愈合時(shí)間延長。因此，建議保障較充足的睡眠時(shí)間，以促進(jìn)日常工作造成的微創(chuàng)傷的組織修復(fù)，防止炎性組織損傷。根據(jù)Oluka[22]對(duì)燃?xì)夤と撕凸?wù)人員的橫斷面研究結(jié)果，建議睡眠時(shí)間至少6h以上。

在本研究中，有79.0%受訪者會(huì)選擇至康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診，物理治療是大多數(shù)受訪者意向選擇的治療方法。有文獻(xiàn)綜述指出康復(fù)治療在WMSD預(yù)防和治療中具有積極作用[27]?？祻?fù)治療師通過與受訪者交流，對(duì)其工作環(huán)境進(jìn)行深入了解，可以為其提供符合人體工程學(xué)的修改性建議。在評(píng)估的過程中，同時(shí)對(duì)受訪者進(jìn)行針對(duì)性的治療，包括手法治療和運(yùn)動(dòng)療法。劉偉華等[28]對(duì)78例WMSD電子制造業(yè)女工采用運(yùn)動(dòng)療法配合健康教育、休息指導(dǎo)，干預(yù)8周后，與對(duì)照組相比(健康教育、休息指導(dǎo))，觀察組的頸部豎脊肌、斜方肌上部和斜方肌中部疼痛評(píng)分均明顯降低；表面肌電最大隨意收縮均明顯升高。所以，運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善WMSD癥狀。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法治療口腔科醫(yī)師WMSD的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。干預(yù)WMSD有效的運(yùn)動(dòng)處方有待進(jìn)一步研究[29]。

本研究發(fā)現(xiàn)，口腔科醫(yī)師的頸部、肩部、背部和腰部WMSD的患病率都比較高，頸部最高。該疾病影響因素多，包括工作姿勢(shì)、連續(xù)作業(yè)時(shí)間、工齡、有無間隔休息、睡眠質(zhì)量和電子產(chǎn)品的使用。通過確定風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性的教育和治療對(duì)WMSD具有積極防治作用。