裴文曄，于玲，姜桂春

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 1.信息中心；2.胸外科；3.護(hù)理部，沈陽(yáng) 110042）

食管癌是惡性程度較高的腫瘤之一，近幾十年，食管癌在世界范圍的發(fā)病率急劇上升［1］。手術(shù)是食管癌的主要治療手段之一，因手術(shù)創(chuàng)傷大，為避免發(fā)生吻合口感染或吻合口瘺，傳統(tǒng)的治療方案多在術(shù)后早期禁食水約6～9 d，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的快速發(fā)展［2］，其理念也逐漸被引入到食管癌的圍術(shù)期治療中。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是ERAS的一個(gè)重要部分，有研究［3］表明其可以減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究擬探討術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者的預(yù)后影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年12月于我院行食管癌根治術(shù)的40例患者為研究對(duì)象，分為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡取病理組織診斷為食管癌；順利實(shí)施食管癌切除術(shù)；術(shù)中留置經(jīng)皮空腸營(yíng)養(yǎng)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h胸引量＞700 mL；術(shù)后排黑便者。

1.2 方法

TPN組進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后7 d內(nèi)根據(jù)患者每日的總熱量需求，應(yīng)用中長(zhǎng)鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液、高糖溶液、微量元素、多種維生素、生理鹽水、葡萄糖等配置成營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注，術(shù)后8 d起給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

EN組于手術(shù)24 h后經(jīng)空腸造瘺管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)），其富含ω-3脂肪酸、低糖等人體必需的營(yíng)養(yǎng)素（130 kCal熱量/100 mL）。根據(jù)患者實(shí)際耐受情況，結(jié)合每日的總熱量需求確定瑞能的補(bǔ)充劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將瑞能充分搖勻，應(yīng)用初始患者易出現(xiàn)腹脹腹痛等不適癥狀，在輸注的過(guò)程中嚴(yán)格控制量和滴速，遵循劑量由少到多、速度由慢到快的原則，不足部分由腸外補(bǔ)充，待患者適應(yīng)后逐漸增至全量。輸注前后溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，避免堵管。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后2 d、5 d、8 d采集2組患者的外周靜脈血，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行比較分析；對(duì)2組患者的術(shù)后腸道排氣時(shí)間、胸引管拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行觀察和比較。胸引管拔管標(biāo)準(zhǔn)：胸引量＜300 mL/24 h且引流液為淡紅色稀薄血性液，胸部X線提示肺膨脹良好無(wú)漏氣。出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口進(jìn)全流食至少2 d且無(wú)不適癥狀，手術(shù)切口愈合良好，無(wú)引流管，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪咏＃瑹o(wú)需靜脈輸液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)式、麻醉時(shí)間等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

術(shù)后2 d 2組患者的血清白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后5 d和8 d，EN組的血清白蛋白均高于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后血清白蛋白的動(dòng)態(tài)比較（，g/L）Tab.2 Comparison of postoperative serum albumin levels between the two groups（，g/L）

表2 2組患者術(shù)后血清白蛋白的動(dòng)態(tài)比較（，g/L）Tab.2 Comparison of postoperative serum albumin levels between the two groups（，g/L）

2.2 2組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)比較

術(shù)后2 d 2組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后5 d 和8 d，EN組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)比較（，×109/L）Tab.3 Comparison of postoperative white blood cell counts between the two groups（，×109/L）

表3 2組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)比較（，×109/L）Tab.3 Comparison of postoperative white blood cell counts between the two groups（，×109/L）

2.3 2組患者術(shù)后腸道排氣時(shí)間、胸引管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

EN組患者術(shù)后排氣時(shí)間、胸引管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后腸道排氣時(shí)間、胸引管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較（，d）Tab.4 Comparison of postoperative intestinal exhaust time，chest catheter extubation time，and postoperative hospital stay between the two groups（，d）

表4 2組患者術(shù)后腸道排氣時(shí)間、胸引管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較（，d）Tab.4 Comparison of postoperative intestinal exhaust time，chest catheter extubation time，and postoperative hospital stay between the two groups（，d）

3 討論

食管癌患者術(shù)前可出現(xiàn)進(jìn)食困難癥狀和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。食管癌手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中插管通氣正壓呼吸對(duì)肺臟造成一定損傷、術(shù)后疼痛等導(dǎo)致排痰困難以及菌群移位等因素，使得術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性增高。營(yíng)養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不足是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于任何有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者尤其是上消化道手術(shù)患者尤為重要［4］。

食管癌術(shù)后過(guò)量的晶體管理是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的主要原因［5］，同時(shí)也會(huì)引起胃排空延遲［6］和其他并發(fā)癥的發(fā)生［7］。圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能損害等。食管癌手術(shù)術(shù)中雖然進(jìn)行了消化道重建，但多使用胃作為替代器官，對(duì)小腸和結(jié)直腸的功能影響不大［8］，有研究［9］證實(shí)，食管癌術(shù)后數(shù)小時(shí)小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能即已恢復(fù)正常，故ERAS建議術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［10］。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到患者術(shù)后所具備的腸道功能，在術(shù)中施行空腸造口術(shù)或術(shù)后留置鼻空腸管，為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)提供一個(gè)安全通路［4］。

早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性有促進(jìn)作用，可以減少腸道細(xì)菌移位的發(fā)生，保護(hù)腸黏膜的免疫屏障功能。WANG等［11］研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為免疫營(yíng)養(yǎng)，可顯著降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率并改善臨床結(jié)果。靳智勇等［12］的研究顯示，食管癌術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可在術(shù)后1周時(shí)獲得較好的體液免疫功能指標(biāo)和外周血細(xì)胞免疫功能，降低白細(xì)胞介素-6、α-抗胰蛋白酶、C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物的水平。本研究選擇臨床較易獲得的白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的觀察指標(biāo)。

食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良常表現(xiàn)為蛋白質(zhì)-能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良［13］，手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)會(huì)引起毛細(xì)血管壁的通透性增加，血漿中的電解質(zhì)和血漿蛋白進(jìn)入到組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓增高，引起間質(zhì)性水腫、胸腹腔滲液等［14］。食管癌術(shù)后若持續(xù)低蛋白狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓持續(xù)降低，使得胸腹腔滲液持續(xù)增多而延長(zhǎng)胸腹腔引流管的留置時(shí)間。EN組胸引管的拔管時(shí)間早于TPN組，可能與術(shù)后早期給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減輕機(jī)體負(fù)氮平衡、提高血漿膠體滲透壓等有關(guān)。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持除可提供患者術(shù)后機(jī)體組織愈合外，還可提供食糜刺激，激活腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，促使腸道分泌5-羥色胺間接調(diào)控腸道的蠕動(dòng)［15］，促進(jìn)早期腸蠕動(dòng)和腸道功能的恢復(fù)。本研究中EN組排氣時(shí)間要早于TPN組，考慮與上述機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，食管癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠維持術(shù)后患者的腸道免疫屏障功能，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短胸引管拔管和住院時(shí)間，促使患者快速康復(fù)。