張 力 姚麗娜 袁 瑋 王美芳 劉平燕 秦 冰

根據(jù)我國第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查報告[1]，55-64歲年齡組中，只有33.8%牙列完整。65-74歲年齡組中，只有18.3%的人牙列完整。義齒修復方面報告統(tǒng)計55-64歲年齡組中，13.6%有可摘局部義齒。65-74歲年齡組中，20.4%有可摘局部義齒。牙列缺損造成咀嚼功能缺陷的同時也對患者心理造成影響[2,3]。研究表明佩戴可摘局部義齒的患者即使不能完全恢復自然牙的咀嚼能力，也能極大的提升咀嚼功能[4]，同時改善患者面部美觀重拾信心[5]，提升患者語音功能[6]。傳統(tǒng)義齒制作步驟繁多[7]，極易產(chǎn)生誤差，患者體驗較差。因此隨著數(shù)字化技術發(fā)展，改變傳統(tǒng)義齒制作流程已成為必然。我院運用口掃取模，計算機輔助設計完成可摘義齒的制作，取得很好的臨床效果。

1.材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例入選標準 牙列缺損狀況屬于KennedyⅢ類、Ⅳ類及其亞類的患者，且為跨中線的多牙缺失（缺失牙超過3 顆)，余留牙健康?；颊吡私夤潭ㄐ迯汀⒎N植修復并愿意選擇可摘局部義齒修復。

1.1.2 病例排除標準 對口內(nèi)異物不能耐受者，對義齒材料過敏者；僅單側(cè)1-2 顆牙缺失的患者；嚴重的牙體、口腔粘膜病變、牙周病、顳頜關節(jié)疾病未得到有效治療或控制；牙齒松動Ⅰ°以上者；余留基牙過少不適合牙支持式義齒設計者。

1.1.3 研究分組 納入對象共60例，其中男32例，女28例，年齡40-72歲之間，平均年齡65歲。臨床隨機分組，實驗組30例患者，男性16例，女性14例，KennedyⅢ類21例，KennedyⅣ類9例。對照組30例患者，男性15例，女性15例，KennedyⅢ類23例，KennedyⅣ類7例。

1.2 材料與設備 3shape Trios（S1P-2型）口腔數(shù)字印模儀，科美AC-3 打印機，科美3D 打印模型樹脂，RICH-OPTO 齒冠鑄造樹脂,牙科測力計，Zhermack加成硅橡膠牙科印模材料，Vitallium金屬合金，磷酸鹽鑄造包埋材料。

1.3 實驗組義齒制作方法

1.3.1 口內(nèi)掃描生成數(shù)字化模型 按牙支持式可摘局部義齒的設計原則設計義齒，選擇基牙，進行基牙預備。首先用3shape口腔數(shù)字印模儀掃描患者的上下頜牙弓，囑患者輕咬，上下頜處于最大牙尖交錯位，掃描牙弓的唇頰面來獲得其虛擬咬合關系，上下頜牙弓分別與該關系記錄對齊后即可生成相應的數(shù)字化模型。具體掃描范圍包括臨床牙冠的各面，腭側(cè)粘膜，缺牙區(qū)牙槽嵴粘膜，頰側(cè)止于膜齦聯(lián)合。對生成數(shù)字化模型進行觀測分析，確定義齒就位道方向，觀察組織倒凹分布，檢查基牙軸向外形是否適合放置固位體、連接體或?qū)О澹ㄒ妶D1-3）。

圖1 掃描上下頜及咬合關系

圖2 檢查上頜咬合接觸分布

圖3 確定就位道方向，檢查倒凹分布

1.3.2 數(shù)字模型檢查 導出數(shù)字化模型的stl文件，通過軟件檢查支托形態(tài)與空間、測量隙卡溝的寬度與空間、檢查基牙鄰頰、鄰舌線角非倒凹區(qū)的修復空間及缺牙區(qū)修復空間是否充足（見圖4-9)。如預備空間不足，根據(jù)測量值，進行車針定深精準制備。再次局部掃描檢查。

圖4 測量支托的形態(tài)、寬4.0mm

圖5 測量支托垂直空間2.4mm

圖6 測量鄰間溝垂直空間1.7mm

圖7 測量鄰間溝寬度2.6mm

圖8 測量右上5近中舌軸角修復空間1.6mm

圖9 測量缺牙區(qū)垂直修復空間3.3mm

1.3.3 可摘局部義齒的CAD/CAM 制作 將數(shù)字化模型以3OXZ 格式文件導出口掃儀器。導入可摘義齒CAD 設計軟件，完成可摘局部義齒設計[8]，觀測模型通過觀察色階圖了解當前就位道方向下各軟硬組織的倒凹深度，根據(jù)需要確定就位道方向，用虛擬蠟填平軟硬組織倒凹。設計、繪制基托網(wǎng)、大連接體，小連接體、卡環(huán)、支托及外部終止線等支架結構，最后安裝鑄道，打印支架樹脂熔模，常規(guī)包埋、鑄造支架。在打印的樹脂實體模型上試戴調(diào)磨支架，充膠完成義齒制作（見圖10-12）。

圖10 確定就位道方向，填平組織倒凹

圖11 設計連接體，支托、卡環(huán)、終止線等支架結構

圖12 打印樹脂模型，并試戴義齒

1.4 對照組義齒制作方法 常規(guī)硅橡膠印模材取模，翻制石膏模型，制作支架蠟型，包埋鑄造，排牙充膠完成義齒制作。

1.6 修復體臨床效果評價

1.6.1 修復體評價依據(jù) 研究過程由特定具有豐富口腔修復經(jīng)驗的醫(yī)生完成。采用雙盲法評價。義齒制作由固定義齒加工廠，固定兩位有經(jīng)驗的技師完成。根據(jù)趙銥民[9]提出的義齒佩戴檢查項目，對義齒進行適合性進行評分。檢查項目如下：義齒能否沿就位道方向輕壓順利就位并達到以下要求，①基托與粘膜密合無空隙，與基牙完全密合。②卡環(huán)與基牙密合，不影響咬合關系。③支托位于支托凹內(nèi)并與基牙密合，具有一定厚度又不影響咬合關系。④測定單個卡環(huán)的固位力,固位力達到500g[10]，義齒有足夠的固位力，受力能保持平穩(wěn)，不翹動。⑤人工牙咬合接觸良好。⑥患者摘戴方便。

1.6.2 評分標準0分，義齒輕壓順利就位并且咬合接觸良好，各項檢查達到要求。椅旁時間短，患者佩戴體驗很好；1分，輕壓義齒不能就位或/和咬合不良，調(diào)改后各項檢查達到要求并且不影響義齒強度。椅旁時間較短，患者佩戴體驗好；2分，輕壓義齒不能就位或/和咬合不良，調(diào)改后基本就位、咬合改善，但仍然存在不完全密合或/和義齒結構強度減弱、輕微翹動、卡環(huán)固位力小于200g、義齒固位不足等問題。椅旁時間較長，患者佩戴體驗一般；3分，調(diào)改后義齒仍然就位困難，并與口腔組織無法貼合，翹動明顯，卡環(huán)固位力小于50g，義齒就位后無固位力，或需改變義齒設計結構才能就位。椅旁時間長，患者佩戴體驗差（見表1）。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0 軟件，進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組義齒檢查結果對比 兩組可摘局部義齒各檢查項目評分結果可見，初戴順利就位病例實驗組46.7%明顯高于對照組20.0%，見表2。

2.2 兩組義齒適合性統(tǒng)計 義齒調(diào)整后完全良好就位的病例實驗組94%，對照組81%（表3），都能滿足臨床要求。

2.3 卡方檢驗結果 通過獨立樣本卡方檢驗，卡方檢驗值5.986，P=0.112，口腔數(shù)字印模與傳統(tǒng)印模兩種方法制作的可摘局部義齒臨床佩戴適合性沒有顯著性差異，見表4。

3.討論

病例選擇KennedyⅢ類、Ⅳ類及其亞類且跨中線多牙缺失的患者，排除僅單側(cè)1-2 顆牙缺失較簡單的病例和有游離端缺失的復雜病例。對于游離端牙列缺損患者，因口掃無法獲取壓力印模數(shù)據(jù)[11]，影響義齒修復效果，目前暫不適用?？趻咧饕獙ρ荔w及附著齦等相對穩(wěn)定的組織取模。義齒基托及其他組件延展設計局限在牙體表面和附著齦范圍，既可避開可動的口腔黏膜干擾，又能滿足修復需要。

口腔數(shù)字印模儀掃描通過測量口腔組織表面光反射，獲取牙齒、黏膜、及咬合關系的三維結構數(shù)據(jù)，并生成相應的數(shù)字化工作模型[12]。口腔數(shù)字化模型掃描和重建的精準性將直接影響修復體的數(shù)字化設計和最終適合性[13,14]?？谇煌僖骸⒀?、不同修復體材料表面等干擾光反射的因素都會影響口掃取模的準確性[15]。不準確的口腔數(shù)據(jù)采集可能會導致在整個CAD/CAM 過程中的連鎖性錯誤[16]，所以口腔掃描前口內(nèi)的準備是必須的。

根據(jù)文獻綜述結論，在制作冠和短固定修復體（FDPs）方面，數(shù)字印模的精度與傳統(tǒng)印模相同。對于種植支冠和FDPs的制作，數(shù)字印模精度在臨床上是可以接受的[17]?？趻哂∧＜夹g在可摘義齒制作臨床應用的穩(wěn)定性、適用性也不斷獲得驗證[18]。

實驗組采用3D 打印支架樹脂熔模鑄造的支架與模型有良好的密合度[19]，與傳統(tǒng)鑄造支架具有相同的適合性和準確性[20]。支架樹脂熔模較傳統(tǒng)蠟型強度更高，不易損傷或受環(huán)境溫度的影響[21]，制作效率高，誤差小，成本低。

石膏模型存在一些缺陷，如印?；蚍七^程中容易產(chǎn)生石膏瘤或局部缺損，模型表面易磨損。通過3D 打印制作的樹脂工作模型表面形態(tài)完整，表面精度與傳統(tǒng)石膏模型相似[22]，制作義齒過程中更加耐摩不易損傷，不會因模型面石膏瘤修理不當影響咬合關系。這些都有利于提高可摘義齒制作的精度。

對模型全面精準觀測是數(shù)字化印模的另一大優(yōu)勢，通過軟件精準測量支托、鄰間溝位置的深度、長度、寬度以及與對頜修復的空間，不再僅憑借臨床目測檢查。使牙體預備更加精準。臨床觀察不到的舌側(cè)局部位置關系可視化，可以方便的測量咬合狀態(tài)下舌側(cè)卡環(huán)體部位置上下頜之間的空間高度，這些都是傳統(tǒng)印模工藝無法做到的。

適合性良好的義齒不但能方便患者摘戴，有利于口腔衛(wèi)生，還能避免對基牙和牙齦的損傷[23]。對于支架的適合性的評價指標，目前尚未有公認的標準。臨床上多用目測法觀察支架的適合性[24,25]。本研究也采用臨床檢查與患者評價對義齒的適合性進行評估。臨床檢查支架完全就位，無明顯翹動和間隙，患者使用義齒摘戴自如，無松動，無疼痛，無食物滯留與嵌塞即認為適合性良好。

Mohamed Mansour[26]的臨床病例報告，數(shù)字印模制作KennedyⅢ類牙支持可摘局部義齒的適合性良好。喬建勛等研究表明基于3D打印技術的活動義齒制作在精確性和適用性等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)失蠟鑄造活動義[27]。張楠[25]等對比研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字化印模結合3D打印樹脂模型可提高可摘局部義齒與天然牙的適合性及義齒初戴時咬合的準確性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，實驗組能夠初戴順利就位的患者明顯多于對照組，而存在嚴重問題的修復體較少。對納入研究的60例樣本，采用獨立樣本t檢驗，通過統(tǒng)計學分析P>0.05，口腔數(shù)字印模與傳統(tǒng)印模兩種方法制作的可摘局部義齒臨床佩戴效果沒有顯著性差異。進一步支持了口內(nèi)掃描技術在牙支持式可摘局部義齒的臨床應用。

但鑒于研究樣本量有限，評價結果完全依賴醫(yī)生和患者判斷，整體評價標準偏主觀，因此研究結論具有一定的局限性。需要更長期的臨床循證實踐，更多的客觀研究證據(jù)來支持其臨床應用。