■司馬蕾 SIMA Lei 盧笑晗 LU Xiaohan 溫樂娣 WEN Ledi

1 研究的背景與意義

伴隨著人口老齡化的快速發(fā)展，2020 年，我國已有超過1000 萬的失智癥患者，其中大部分是老年人，且病患增速居全球第一位?？紤]到失智癥家庭看護(hù)的困難性，我國已開始投入大量資源建設(shè)針對失智癥的照護(hù)設(shè)施。但同時(shí)，由于失智癥病理上的特殊性和復(fù)雜性，讓建筑空間設(shè)計(jì)能與失智治療的目標(biāo)有機(jī)結(jié)合并非易事。目前，我國大部分設(shè)施只能滿足失智癥患者的基本生活需求，可以作為托底型福利設(shè)施減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，但仍難以稱其為對失智癥具有緩解和治療作用的專業(yè)療愈型設(shè)施。

而要讓相關(guān)設(shè)施起到療愈作用，首先需要對失智癥和其所需的照護(hù)環(huán)境有較深入的理解。例如，Lawton、Nahemow、Kolanowski等學(xué)者早就指出，維持自我認(rèn)同感和社會(huì)屬性有利于病情的控制[1-2]；Cohen Mansfied 則驗(yàn)證了圍繞個(gè)人自我認(rèn)同感設(shè)計(jì)的治療方法，可以非常有效地減少失智癥患者的行為和心理癥狀（BPSD）[3]，Weisman G等人進(jìn)而根據(jù)需求驅(qū)動(dòng)模型和Lawton 的失智癥照護(hù)設(shè)施環(huán)境評估量表PEAP，提出了照護(hù)設(shè)施的8 項(xiàng)療愈目標(biāo)[4-5]。此外，也已有一些研究確認(rèn)了建筑環(huán)境與失智癥干預(yù)效果之間的關(guān)系，證明了適應(yīng)患者需求的建筑環(huán)境會(huì)對其行為、認(rèn)知水平、身體機(jī)能、幸福感和社交能力產(chǎn)生積極影響[6-8]；而從病情干預(yù)的角度來看，藉由空間設(shè)計(jì)營造的物理和社會(huì)環(huán)境也在BPSD 的非藥理干預(yù)（NPI）中起到了至關(guān)重要的作用[9-11]。自21 世紀(jì)開始，部分國外學(xué)者更進(jìn)一步提出了關(guān)注照護(hù)設(shè)施中多人群和多樣化環(huán)境的必要性，指出也應(yīng)將工作人員的幸福感或工作表現(xiàn)、病患家屬的幸福感或滿意度作為衡量失智癥環(huán)境設(shè)計(jì)的要素，并應(yīng)更加關(guān)注環(huán)境對這部分人群的影響[12-15]。

如上所述，針對失智癥看護(hù)環(huán)境需求的研究在不停更新發(fā)展，但對其空間設(shè)計(jì)方法的研究相對滯后，尤其是從發(fā)展的角度探討面向未來的護(hù)理與療愈需求的設(shè)計(jì)方法的研究仍較少。本研究將從失智癥護(hù)理的相關(guān)理論出發(fā)，通過案例分析，闡明現(xiàn)有設(shè)施在空間組織、功能空間配置、護(hù)理單元形式上的一些特點(diǎn)和問題，進(jìn)而探討以療愈為目標(biāo)、面向未來的失智癥照護(hù)設(shè)施的空間優(yōu)化方法，為我國此類設(shè)施的進(jìn)一步發(fā)展和設(shè)計(jì)質(zhì)量的提升提供參考。

2 失智癥照護(hù)設(shè)施典型案例分析

2.1 設(shè)施基本情況

研究根據(jù)先期的文獻(xiàn)調(diào)查，選取了國內(nèi)外5 家在當(dāng)?shù)剌^具知名度、受到專家及公眾好評的失智癥照護(hù)設(shè)施作為分析對象。5 家設(shè)施中1 家位于澳洲，2 家位于日本，2 家位于中國，其基本情況如表1 所示。

表1 設(shè)施基本信息表

2.2 設(shè)施空間構(gòu)成分析

2.2.1 空間結(jié)構(gòu)與公共活動(dòng)空間分布

5 家設(shè)施的空間組成情況分析如表2 所示。通過比較可以發(fā)現(xiàn)，總體而言國外的設(shè)施在布局上更符合失智癥的看護(hù)需要。例如，采用圍合式單元分布的設(shè)施（A、B）平面結(jié)構(gòu)更為緊湊，空間利用率高于線性平面的設(shè)施（D、E）；一些設(shè)施將室內(nèi)公共活動(dòng)空間與室外空間中的巡游路徑相聯(lián)系并形成閉環(huán)（A、B、C），相比缺少室外空間或不能形成環(huán)路（D、E）的布局，能更好地為失智老人的徘徊提供療愈效果。其中，平面布局形態(tài)的差異性可能源于我國過去的養(yǎng)老設(shè)施建筑規(guī)范對日照的嚴(yán)格要求，限制了圍合式布局的可能性，而室外花園等具有療愈功效的面積較少，可能是出于用地限制和安全考慮，但也顯示我國目前對此類空間的重視仍有不足。不過隨著規(guī)范的更新、對失智癥照護(hù)理論理解的深入以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，我國的失智癥照護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)也正在不斷地進(jìn)化發(fā)展中。

表2 設(shè)施整體空間結(jié)構(gòu)分析

2.2.2 功能空間配比與輔助功能空間位置

通過對設(shè)施的室內(nèi)功能空間面積構(gòu)成的分析可以發(fā)現(xiàn)（表3），各個(gè)設(shè)施在公共活動(dòng)空間、居室空間、輔助服務(wù)空間的面積配比上差異較大。總體而言，我國的設(shè)施（D、E）中居室空間比例明顯較高，相比之下，國外設(shè)施（A、B、C）中公共活動(dòng)空間的占比則均高于居室空間。而對于輔助性功能空間的位置分析顯示，在輔助空間布局較為集中的設(shè)施中（A、C），護(hù)理流線被拉長，并發(fā)生了一些不必要的重復(fù)，不利于提高護(hù)理效率。同時(shí)，部分設(shè)施缺少護(hù)工的休息空間（A、C、E），也可能影響護(hù)理人員的工作滿意度。

表3 空間配比與輔助功能分析

2.2.3 護(hù)理單元布局與居室設(shè)計(jì)

對各設(shè)施中護(hù)理單元平面結(jié)構(gòu)的分析可以發(fā)現(xiàn)（表4），采用中心對稱格局的護(hù)理單元會(huì)帶來緊湊的空間和較短的護(hù)理流線，但過于對稱的布局也可能會(huì)降低空間的辨識(shí)度（A）；而在采用線性布局的護(hù)理單元中，居室與公共空間形成明確分區(qū)，易造成住在走廊端頭住戶的使用不便，而較長的走廊也使遠(yuǎn)端房間遠(yuǎn)離護(hù)理站，增加了護(hù)理工作的難度（B、C、D）。

表4 護(hù)理單元布局分析

而各個(gè)設(shè)施的居室設(shè)計(jì)也存在較大的差異性（圖1）。其中，B 設(shè)施的居室對每個(gè)老人的休息空間作了明確的空間分隔，老人在就寢時(shí)受到外界和室友的干擾較少。而在E 設(shè)施中，兩個(gè)相鄰居室的分隔處設(shè)置了面向走廊的大儲(chǔ)藏室，通過設(shè)置這一集中空間，解決了養(yǎng)老設(shè)施居室儲(chǔ)物空間不足的常見問題，也提升了今后進(jìn)行居室空間改造的靈活性。相對而言，D設(shè)施的居室布置為目前我國較為常見的方式，對個(gè)人空間隱私的重視較少，放置個(gè)人物品的儲(chǔ)物空間略顯不足，這種類似醫(yī)院病房和旅館客房的布局也較難營造出居家化的空間氛圍。

圖1 設(shè)施的居室布置圖

2.3 現(xiàn)有設(shè)施空間設(shè)計(jì)的共性問題

除了上述的空間差異，上述分析也顯示了目前失智癥照護(hù)設(shè)施在空間布局上的一些共性問題。首先，在空間結(jié)構(gòu)方面，雖然許多設(shè)施都依據(jù)空間功能進(jìn)行了分區(qū)，并在居住區(qū)的規(guī)劃中采用了護(hù)理單元的形式，但設(shè)施都未針對不同的失智程度進(jìn)行差異化的護(hù)理單元設(shè)計(jì)。而失智癥的照護(hù)理論研究已表明，不同階段的患者在思維和行為能力上的差異性很大，護(hù)理目標(biāo)和環(huán)境需求都不盡相同，忽視不同階段的需求差異的環(huán)境設(shè)計(jì)會(huì)有損療愈的效果，并徒增護(hù)理人員的工作量。

在公共活動(dòng)空間的配置方面，既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，尺度大且集中設(shè)置的空間會(huì)讓失智老人產(chǎn)生恐懼心理和抵觸情緒，很難融入其中。因此，這些設(shè)施均采用了分散化的活動(dòng)空間設(shè)置，但同時(shí)，設(shè)施中仍多少存在各個(gè)活動(dòng)空間的尺度均一、形態(tài)和功能差異性小等問題。雖然護(hù)理學(xué)已經(jīng)總結(jié)了不少有益于失智老人的活動(dòng)內(nèi)容，但目前活動(dòng)空間的形式與功能設(shè)計(jì)與其結(jié)合度仍不足。

而在輔助空間的設(shè)置方面，廚房、辦公、護(hù)理站等大部分常見的服務(wù)空間，在這些設(shè)施中均有配備，但洗衣房、開水間、護(hù)工休息室等一些細(xì)微輔助功能的配置，以及對此類房間位置的合理規(guī)劃，在部分設(shè)施中仍未得到重視。而護(hù)理理論顯示，此類小房間的數(shù)量和分布位置對于護(hù)理人員工作流線的流暢性具有重要影響。此外，雖然個(gè)性化護(hù)理的概念一直備受失智癥護(hù)理的重視，但由于其成本高、需要護(hù)理人員的時(shí)間和精力投入大，目前能夠針對每個(gè)老人的身心特點(diǎn)和病情開展個(gè)性化護(hù)理的設(shè)施仍很少見，大部分設(shè)施在空間設(shè)計(jì)上也未考慮對這種護(hù)理模式的支持。

針對這些問題，下文從空間組織的優(yōu)化、功能配置的精細(xì)化、對智能技術(shù)的支持三方面，進(jìn)一步對失智癥照護(hù)設(shè)施的空間優(yōu)化方法進(jìn)行了探討，并嘗試通過圖例來說明相關(guān)設(shè)計(jì)方法。

3 面向未來的設(shè)施空間優(yōu)化方法

3.1 空間組織的優(yōu)化

3.1.1 護(hù)理單元分級與居室空間的區(qū)別設(shè)計(jì)

護(hù)理學(xué)的研究表明，位于輕、中度不同階段的失智老人，在生活狀態(tài)、護(hù)理模式和療愈目標(biāo)等方面各有不同，予以分級照護(hù)效果更佳[16]。其中，輕度失智癥老人通過社交維持社會(huì)屬性和自我認(rèn)同感來延緩病癥退行性發(fā)展效果最佳，所以，首要的療愈目標(biāo)是鼓勵(lì)老人的自主活動(dòng)和生活的延續(xù)性，一定程度上應(yīng)保障其生活的隱私性和自主選擇權(quán)。為此，為這部分患者設(shè)計(jì)的居室以單人間為佳，并應(yīng)在居室中配置適老化的衛(wèi)浴設(shè)備，幫助老人延長自理生活的時(shí)間（圖2）。而中度失智癥老人各項(xiàng)能力下降明顯，對護(hù)理照料服務(wù)的需求也相對增加。為此，為其準(zhǔn)備的護(hù)理單元布局和功能空間配置也應(yīng)與輕度階段有所不同。例如，在保障個(gè)人有一定私密空間的前提下，可考慮適當(dāng)增加居室的床位數(shù)，方便護(hù)理人員進(jìn)行集中照護(hù)，并隨時(shí)可看到老人們的活動(dòng)情況。在此階段，在居室外分散配置幾個(gè)房間共用的衛(wèi)浴，可以便于工作人員監(jiān)測老人獨(dú)立使用衛(wèi)浴時(shí)有無意外發(fā)生，集中設(shè)置的更為寬敞的衛(wèi)浴空間也便于護(hù)理人員開展如廁和沐浴的護(hù)理工作，并在操作時(shí)不打擾其他老人的休息（圖3）。而重度失智癥老人一般同時(shí)處于重度失能狀態(tài)，其居室更需強(qiáng)調(diào)看護(hù)的便利性，并應(yīng)配備一定的臨終照護(hù)居室，保障老人最后時(shí)刻的舒適和尊嚴(yán)。

圖2 輕度失智老人的居室設(shè)計(jì)示例圖

圖3 中度失智老人的居室設(shè)計(jì)示例圖

3.1.2 交通空間可辨識(shí)度的提升

為了保證工作人員走動(dòng)時(shí)的多條路線選擇，也滿足失智患者徘徊游走的病理需求，目前，較好的失智癥照護(hù)設(shè)施平面多采用回字形、H 形等圍合式的平面布局方式，但這種平面形式的走廊總長度較長，容易導(dǎo)致老人漫無目的地沿著走廊徘徊，增加其焦慮情緒，同時(shí)，也可能因?yàn)樽呃瓤臻g的均質(zhì)化而迷失方向。對一些設(shè)施實(shí)際使用情況的調(diào)查顯示，即使室內(nèi)空間設(shè)計(jì)已經(jīng)對地面墻面色彩、路牌標(biāo)志、入口限定元素等進(jìn)行了明確的區(qū)分，但老人在設(shè)施中迷路的情況仍時(shí)有發(fā)生。其中，有部分老人并非找不到自己的居室，而是在面對無明顯長度和寬度差異的走廊時(shí)感到定向困難，因而無法找到自己的居住單元。為此，若能在建筑設(shè)計(jì)中有意識(shí)地進(jìn)行走廊的長短區(qū)分、寬度和形式的變化，同時(shí)，盡量避免重復(fù)或鏡像的平面，或是結(jié)合不同的公共空間形態(tài)來提升護(hù)理單元間的差異性，則可以降低老人在空間中迷失方向的概率，進(jìn)而讓其不再害怕走出居室，鼓勵(lì)其積極參加到集體活動(dòng)中去（圖4）。

圖4 護(hù)理單元組織與交通空間設(shè)置示意圖

3.2 功能配置的精細(xì)化

3.2.1 公共空間形式與功能的優(yōu)化

如前所述，過大和集中的公共活動(dòng)空間設(shè)置不利于老人的使用，而分散布置的小型化、多樣化的公共活動(dòng)空間則可以設(shè)定不一樣的活動(dòng)情景，提高公共空間的使用效率。但同時(shí)，失智癥老人按照時(shí)間表被帶到活動(dòng)室，卻不愿參與活動(dòng)或感覺被迫參加活動(dòng)的情況仍然非常常見。為此，需要在空間設(shè)計(jì)上引導(dǎo)老人自發(fā)進(jìn)入活動(dòng)空間并自然地融入活動(dòng)。例如，可以利用失智癥老人常常進(jìn)行無目的徘徊的特點(diǎn)，通過將活動(dòng)空間串聯(lián)在其常走動(dòng)的路徑上，以引導(dǎo)老人主動(dòng)參與活動(dòng)。而通過連接居住單元、公共活動(dòng)空間、戶外花園的流線，并形成簡潔明確的循環(huán)路徑，同時(shí)提升各空間在視線上的相互滲透性，也有利于讓失智老人在游走時(shí)產(chǎn)生各種注意力焦點(diǎn)，從而減少無意義的徘徊（圖5）。

圖5 平面組織中的環(huán)游路徑與療愈空間分布示意圖

此外，認(rèn)知刺激療法（CST）、多感官刺激療法（MSS）等目前護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的非藥理學(xué)干預(yù)方法（NPI），也對照護(hù)設(shè)施的布局規(guī)劃、功能空間配置等方面提出了新的要求。例如，Livingston 等人通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，對非藥理干預(yù)的幾種手段進(jìn)行了有效性測試，發(fā)現(xiàn)小組活動(dòng)、音樂療法、觸摸療法顯著改善了認(rèn)知癥冷漠和激越等癥狀，同時(shí)減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)[17]。因此，公共活動(dòng)空間可以結(jié)合這些干預(yù)法涉及的活動(dòng)來進(jìn)行設(shè)計(jì)，例如，設(shè)置音樂小劇場、室外種植園、個(gè)人博物館、懷舊體驗(yàn)區(qū)等空間。此外，還應(yīng)提升部分空間的靈活性以滿足分時(shí)利用的需要，例如，為家庭成員來訪時(shí)的共同就餐、舉行志愿者培訓(xùn)活動(dòng)或進(jìn)行社區(qū)義演等多樣化的使用場景提供可能。

3.2.2 輔助空間形式與位置的優(yōu)化

根據(jù)Weisman 的研究[4-5]，隨著傳統(tǒng)的面向任務(wù)的護(hù)理理念慢慢向著以療愈為目標(biāo)轉(zhuǎn)變，對護(hù)理人員的定位也逐漸從單純的服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝セh(huán)境中的重要組成部分。為此，把過去集中設(shè)置的護(hù)理站改為開放廚房，或是分散在各個(gè)護(hù)理單元里，設(shè)置成休息站的形式，供員工休息、辦公或存放護(hù)理物資和文件資料，既有利于營造家庭化的氛圍，建立護(hù)理人員與失智老人之間的信任感，又方便護(hù)理人員時(shí)刻觀察老人、縮短服務(wù)流線，能有效提高護(hù)理人員的工作效率和對環(huán)境的滿意度。

此外，一些面積小但對護(hù)理人員的工作流線有重要影響的常用輔助用房，最好能放在平面的轉(zhuǎn)角、走廊交叉口等核心位置，避免工作人員來回往返，縮短服務(wù)流線，方便其在取用物資后能直接前往護(hù)理單元（圖6）。

圖6 平面布局與看護(hù)便利度的關(guān)系分析圖

3.3 對智能技術(shù)的支持

此外，目前正蓬勃發(fā)展的大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，為快速收集個(gè)人數(shù)據(jù)、優(yōu)化護(hù)理流程，在大幅節(jié)約人力和時(shí)間成本的同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)對每個(gè)失智癥患者的個(gè)性化看護(hù)提供了可能性（圖7）。例如，基于目前的技術(shù)，通過佩戴智能手環(huán)，就可以收集每位老人的心率、血壓、睡眠時(shí)間等基礎(chǔ)生理數(shù)據(jù)，以及實(shí)時(shí)位置、活動(dòng)軌跡、常去空間、社交偏好、作息時(shí)間等個(gè)性化信息。而在不遠(yuǎn)的未來，通過對這些數(shù)據(jù)的專業(yè)化分析，就可以對每個(gè)老人的病情進(jìn)行清晰的判定，并對其發(fā)展階段進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而制定個(gè)性化的護(hù)理方案。

圖7 基于智能技術(shù)的照護(hù)模式示意圖

在這種模式下，老人將被更多地賦予按自己意愿進(jìn)行日常活動(dòng)的可能性，而工作人員可以通過電腦、手機(jī)等端口了解老人的各項(xiàng)信息并及時(shí)進(jìn)行反饋。例如，了解某一時(shí)段內(nèi)各空間的人員分布情況、查看每個(gè)老人的激越時(shí)段規(guī)律和頻率、在老人進(jìn)行自主如廁沐浴活動(dòng)時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)等，從而大幅提高服務(wù)的精準(zhǔn)度。此外，還可以結(jié)合智能化設(shè)備對空間進(jìn)行管理，例如，通過人臉識(shí)別系統(tǒng)來管理門禁和藥品文件的儲(chǔ)藏，避免危險(xiǎn)事件發(fā)生。為了支持此類新技術(shù)的融入，設(shè)施的空間設(shè)計(jì)也應(yīng)具備更強(qiáng)的彈性，在支持設(shè)備接入的同時(shí)，方便進(jìn)行調(diào)整，讓環(huán)境符合每位老人的需求和偏好，以達(dá)到更好的療愈效果。

4 結(jié)語

綜上所述，本文基于文獻(xiàn)研究和案例分析，總結(jié)了現(xiàn)有失智癥照護(hù)設(shè)施在空間設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)和共同問題，并探討了面向未來、以失智癥的療愈為目的的設(shè)施空間優(yōu)化方法——包括為不同階段的病患提供差異化的護(hù)理單元、提升交通空間的可辨識(shí)度、提升公共空間的形式和功能設(shè)置的精細(xì)化程度、優(yōu)化輔助空間的形式與位置分布、支持智能技術(shù)的融入以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理等。但對于如何通過合理的空間規(guī)劃和功能設(shè)定來激發(fā)老人的活動(dòng)欲望等復(fù)雜性更強(qiáng)的問題，還尚需進(jìn)一步的研究；而在設(shè)計(jì)方法的實(shí)際應(yīng)用中，還需針對所在地區(qū)的實(shí)際情況、具體設(shè)施中老人的心智和行為能力以及設(shè)施的護(hù)理理念等方面進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整?？傊?，本文意在拋磚引玉，為我國失智癥照護(hù)設(shè)施的設(shè)計(jì)優(yōu)化提供助力，進(jìn)而提高相關(guān)投入的力度與經(jīng)濟(jì)效益。