王立娜 雷警輸 趙偉 李新苗 牛瑞浩 郭曉榮 盧長(zhǎng)林

1 病例資料

患者男性，34歲，因“間斷胸悶5年，加重5 h”于2020年4月6日入院?；颊?年來(lái)每于春季勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶，伴心悸，休息并含服“速效救心丸”約1 min緩解，其間曾查超聲心動(dòng)圖和胸部X線片(圖1)無(wú)明顯異常。近15 d出現(xiàn)夜間咳嗽后胸悶、心悸，持續(xù)1 min可緩解，每日均有發(fā)作。入院前5 h(2020年4月6日11∶00)再發(fā)胸悶、心悸，伴左側(cè)肢體麻木、肌力減退(2/6級(jí))和嗜睡癥狀。急診查肌鈣蛋白I(TnI)陰性，B型利鈉肽(BNP)：906.21 pg/ml；心電圖示心房撲動(dòng)，心率171次/min；頭部MRI+MRA示右側(cè)頂葉、顳葉及枕葉急性腦梗塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端明顯狹窄近于閉塞(圖2A、B)。予去乙酰毛花苷、艾司洛爾控制心室率，效果不佳，遂收入院?；颊呒韧?年來(lái)每日睡眠3 h左右(0點(diǎn)至5點(diǎn)失眠)；1年余前離異，有精神創(chuàng)傷；近半個(gè)月來(lái)再度因家事情緒低落。10余天來(lái)左側(cè)頭痛，6 d前(2020年4月1日)突發(fā)口角流涎、言語(yǔ)不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部CT示“腦梗死”，予低分子肝素、血栓通等治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。吸煙20余年(60支/d)；飲白酒20年，約250 g/d。父親、舅舅有“腦梗死”病史。入院查體：體溫：36.0℃，心率：170次/min，呼吸：18次/min，血壓：133/97 mmHg，體質(zhì)指數(shù)：27.4 kg/m2。稍嗜睡，對(duì)答遲鈍。心界左大，心率170次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩擦音。肺腹查體無(wú)異常。四肢肌力肌張力正常(6/6級(jí))，左上肢痛覺(jué)減退，雙側(cè)病理征未引出。雙下肢無(wú)水腫。入院完善相關(guān)檢查：心電圖示心房撲動(dòng)，QTc間期528 ms，心率170次/min(圖3A)；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.47×109/L，血紅蛋白170.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)188×109/L；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)257.9 U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)170.4 U/L，K+4.40 mmol/L，肌酐(Cr)89.27 μmol/L，尿酸(UA)404.2 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.4 s，活化部分凝血酶原時(shí)間26.5 s，INR 1.34；糖化血紅蛋白6.80%。擬診：心律失常 心房撲動(dòng) 腦栓塞，考慮心房撲動(dòng)形成心房?jī)?nèi)血栓，血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞可能，給予艾司洛爾控制心室率、丁苯酞等改善腦循環(huán)。住院第2日患者神清，反應(yīng)稍遲鈍，神經(jīng)系統(tǒng)查體均為陰性，心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。心電圖示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QTc間期471 ms，心率77次/min；TnI 0.07 ng/ml，BNP 1 782.59 pg/ml；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：2 h血糖12.99 mmol/L；復(fù)查生化：ALT 536.2 U/L，AST 549.0 U/L，Cr 103.27 μmol/L，UA 498.9 μmol/L；超聲心動(dòng)圖示雙房增大，左室增大，左室心尖血栓(10 mm)，二、三尖瓣中度反流，全心功能減低，射血分?jǐn)?shù)(EF)29%(表 1)。復(fù)查頭部CT示右側(cè)頂顳枕葉急性腦栓塞。超聲心動(dòng)圖結(jié)果回報(bào)后重新審視診斷，患者存在心臟擴(kuò)大、彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)異常和左室血栓，左室內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞，并以腦栓塞為主要癥狀起病，但目前心臟擴(kuò)大原因不明，考慮應(yīng)激性心肌病(stress cardiomyopathy，SCM)可能。因右側(cè)腦栓塞面積大，急性期出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，未予抗凝。加用氯沙坦、螺內(nèi)酯改善心室重構(gòu)，曲美他嗪改善心肌代謝，利尿，保肝，勞拉西泮改善睡眠等治療。為鑒別急性冠狀動(dòng)脈綜合征，遂于第3日行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中示右冠狀動(dòng)脈中段斑塊(圖4)。復(fù)查心電圖示V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1 mV伴T(mén)波倒置較前加深，QTc間期506 ms，心率61次/min。完善EB病毒、柯薩奇病毒B組、柯薩奇病毒A16型、腸道病毒71型抗體檢測(cè)均為陰性，不支持心肌炎診斷?；颊哐Ｒ?guī)示血紅蛋白160～190 g/L，完善骨髓穿刺、骨髓核型分析，基因檢測(cè)檢查未提示真性紅細(xì)胞增多癥易栓證據(jù)。完善抗核抗體譜、抗磷脂抗體譜未提示抗磷脂抗體綜合征等易栓因素。第5日患者心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)交替，心率140～160次/min。第6日復(fù)查腦栓塞范圍較前縮小，第7日加用低分子肝素抗凝。第8日復(fù)查BNP 246.07 pg/ml，同時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心尖部血栓消失，心臟結(jié)構(gòu)較前縮小，左心功能改善，EF 35%，支持SCM診斷。第13日房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律，后續(xù)予胺碘酮、酒石酸美托洛爾維持竇性心律，加用華法林1.5 mg/d抗凝。患者間斷情緒不穩(wěn)定，心理科會(huì)診考慮抑郁狀態(tài)，予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)聯(lián)合勞拉西泮、艾司西酞普蘭抗焦慮治療。第20日復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，EF 59%(圖5)，4月28日患者出院?；颊叱鲈?周后隨訪，心電圖正常，心率61次/min；胸部X線片示心影正常(圖1)；超聲心動(dòng)圖正常，LVDd 5.3 cm，EF 67%，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。出院后21 d隨訪，心電圖示正常竇性心律，心率74次/min(圖3B)。出院1個(gè)月左右隨訪，心電圖正常，心率74次/min；超聲心動(dòng)圖示雙房增大，EF 65%(表1)；復(fù)查頭部MRI示右側(cè)頂顳枕葉亞急性腦梗塞并軟化灶(圖2C)。出院近半年隨訪，超聲心動(dòng)圖正常，LVDd 4.6 cm，EF 67%，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，基本恢復(fù)至2017年時(shí)超聲心動(dòng)圖提示的基線狀態(tài)(表1)。

A：2017年3月15日(此次發(fā)病2年前)心影正常；B：2020年4月16日(住院第10天)心影增大；C：2020年5月5日出院1周時(shí)心影基本正常

A、B：2020年4月6日住院當(dāng)日MRI(DWI像)示右側(cè)頂顳枕葉急性腦梗塞，MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端明顯狹窄近于閉塞(箭頭所示)；C：2020年5月21日出院后1個(gè)月左右復(fù)查MRI(DWI像)示右側(cè)頂顳枕葉亞急性腦梗塞并軟化灶(箭頭所示)

A：2020年4月6日入院當(dāng)日心電圖示快速心房撲動(dòng)；B：2020年5月19日患者出院后21 d心電圖示正常竇性心律

表1 患者超聲心動(dòng)圖演變過(guò)程

2020年4月9日患者住院第3天冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈中段斑塊(箭頭所示)

2020年4月26日超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常

2 討論

SCM又稱(chēng)Takotsubo心肌病，于1990年由日本學(xué)者首次報(bào)道，是一種嚴(yán)重心理和(或)軀體應(yīng)激導(dǎo)致酷似急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)的、一過(guò)性左室收縮功能障礙綜合征。2018年國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)左心室收縮功能障礙，伴有左室中部、心尖部、基底或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，可累及右心室或多種類(lèi)型相互轉(zhuǎn)化，室壁運(yùn)動(dòng)障礙范圍比單支冠狀動(dòng)脈分布供血區(qū)大；(2)具有強(qiáng)烈的心理和(或)軀體應(yīng)激，但非必須；(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作或癲癇)及嗜鉻細(xì)胞瘤也可為應(yīng)激因素；(4)新發(fā)心電圖異常(ST段抬高、ST段壓低、T波倒置和QT間期延長(zhǎng))，少數(shù)病例不存在心電圖異常；(5)大部分患者心肌損傷標(biāo)志物輕中度升高，常見(jiàn)BNP顯著升高；(6)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變與SCM診斷不矛盾；(7)無(wú)心肌炎證據(jù)；(8)主要見(jiàn)于絕經(jīng)后女性。

SCM人群發(fā)病率為1%～3%[2-3]，90%發(fā)生于67～70歲的女性，>50歲女性發(fā)病率為80%[4-6]。隨著對(duì)SCM的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的男性患者也被診斷，尤其是存在軀體應(yīng)激的男性[7]，男性發(fā)病率約10.2%[4]。

本例患者心電圖存在動(dòng)態(tài)演變，QT間期延長(zhǎng)，但TnI陰性，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)狹窄，也無(wú)心肌炎證據(jù)，而有明確心理應(yīng)激，BNP顯著升高，短期內(nèi)心臟結(jié)構(gòu)和功能基本恢復(fù)正常，故SCM診斷明確。患者存在左室心尖內(nèi)血栓，未行左室造影檢查。其主訴胸悶、心悸癥狀5年，結(jié)合本次入院時(shí)存在心房撲動(dòng)/顫動(dòng)，雖不除外陣發(fā)性心房撲動(dòng)/顫動(dòng)，但無(wú)客觀心電圖證據(jù)，并且2年前超聲心動(dòng)圖正常。鑒于患者存在認(rèn)知障礙，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變，主訴癥狀可能為功能性心因性因素所致，患者長(zhǎng)期失眠，有抑郁情緒，近期再次嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，此心理基質(zhì)累積最終導(dǎo)致本次SCM發(fā)生。鑒于患者僅為近期陣發(fā)性心房顫動(dòng)/撲動(dòng)，后續(xù)病程再發(fā)數(shù)日心房顫動(dòng)/撲動(dòng)，復(fù)查超聲心動(dòng)心臟反而縮小，并且心臟結(jié)構(gòu)在1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)正常，不支持心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

本例患者與典型SCM存在如下幾點(diǎn)不同。首先，本患者以腦栓塞主要癥狀入院，雖有心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，但無(wú)左房?jī)?nèi)血栓直接證據(jù)，結(jié)合存在左室血栓，考慮左室血栓脫落所致。2020年一項(xiàng)1 676例SCM多中心研究顯示，SCM合并心室內(nèi)血栓或栓塞的發(fā)生率為3.3%，其中左心室血栓的發(fā)生率為2.1%，右心室血栓的發(fā)生率為0.5‰，腦卒中的發(fā)生率為0.8%，而血栓或栓塞發(fā)生的中位時(shí)間是在病程中的第2天，同時(shí)該研究也顯示SCM合并血栓的患者其院內(nèi)并發(fā)癥，如心原性休克、室性心律失常的發(fā)生率更高(P=0.039)[8]。該研究也顯示，SCM發(fā)生血栓事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括LVEF≤30%、既往血管疾病和入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×103cell/μl[8]。本患者入院時(shí)白細(xì)胞高，EF低而發(fā)生左室血栓與研究結(jié)果相符。本例患者在基本未抗凝的情況下，左室內(nèi)血栓(1.0 cm)在住院1周即消退，Shin等[9]報(bào)道了1例SCM左心室血栓(2.4 cm×2.5 cm)致腦栓塞的患者，其在抗凝1周后左室血栓也消退。而SCM合并左心室血栓抗凝后發(fā)生栓塞的概率為0%～20%[10-12]，因此針對(duì)此類(lèi)患者是否抗凝仍存在爭(zhēng)論。不過(guò)Niino等[13]認(rèn)為，如果血栓光滑、順室腔性狀、相對(duì)穩(wěn)定，則保守治療相對(duì)安全有效，但若血栓位于心尖部、活動(dòng)度較大，則進(jìn)行手術(shù)切除。此外，腦栓塞可能既是本病的疾病結(jié)果又是加重本病的軀體應(yīng)激因素，后期本患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)，腦卒中短期預(yù)后相對(duì)較好。同樣，Wang等[14]報(bào)道的1例以雙側(cè)腦栓塞起病的SCM患者其神經(jīng)功能在住院第12天即有恢復(fù)(肌力由0/6級(jí)至4/6級(jí))，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常(肌力5/6級(jí))，似乎腦卒中預(yù)后良好。當(dāng)然，SCM還可以其他并發(fā)癥癥狀起病，如心力衰竭、肺水腫、心原性休克或心臟驟停[15]。

其次，本例患者心電圖主要表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置和QT間期延長(zhǎng)，無(wú)SCM最常見(jiàn)的ST段抬高，由于患者恢復(fù)期T波直立，且快速心房撲動(dòng)時(shí)T波也為直立，考慮心電圖上ST-T改變不支持心房撲動(dòng)繼發(fā)性改變。Inter TAK注冊(cè)研究[4]顯示，SCM患者心電圖表現(xiàn)ST段抬高占44%，8%存在ST段壓低，T波倒置占41%，而5%的患者表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯。也有學(xué)者認(rèn)為，SCM中QT間期延長(zhǎng)患者存在尖端扭轉(zhuǎn)室速風(fēng)險(xiǎn)，可能是心臟猝死的預(yù)測(cè)因子[16-17]。本患者病程中存在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，據(jù)報(bào)道SCM患者中新發(fā)陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生率為4.7%，竇房結(jié)功能異常為1.3%，房室傳導(dǎo)阻滯占2.9%，很可能與神經(jīng)自主功能失調(diào)、兒茶酚胺分泌和迷走神經(jīng)張力增加相關(guān)[18-20]。

此外，本患者BNP水平在住院第2天達(dá)到高峰，這與文獻(xiàn)報(bào)道NT-proBNP、BNP在癥狀發(fā)作24～48 h達(dá)到高峰相一致[21-22]。本患者入院后肌鈣蛋白并未升高，不同于典型SCM患者肌鈣蛋白輕度升高。2018年ESC國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)[1]關(guān)于SCM診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及心肌損傷標(biāo)志物是在大部分患者中升高，并非全部患者，并且2014年Murthy等[23]關(guān)于典型與非典型SCM的報(bào)道顯示85%的SCM患者存在TnI升高，53%存在CK升高，38%為CK-MB升高，并非全部SCM患者心肌損傷標(biāo)志物升高。筆者認(rèn)為，SCM存在心肌壞死時(shí)會(huì)有心肌損傷標(biāo)志物升高，若為心肌頓抑，心肌損傷標(biāo)志物可陰性。心肌頓抑可能為SCM發(fā)病的重要病理機(jī)制之一[24]。

最后，本患者雙房形態(tài)和室壁運(yùn)動(dòng)異常最終完全恢復(fù)正常，未再發(fā)作心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)，提示臨床醫(yī)生需注意部分SCM發(fā)生房性心律失?？赡芘cSCM累及心房致其結(jié)構(gòu)改變存在關(guān)聯(lián)。

有關(guān)SCM的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。本患者第1周心臟擴(kuò)大和左室功能均有改善，而1個(gè)月內(nèi)心臟結(jié)構(gòu)和功能基本恢復(fù)正常。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，平均LVEF為15%～30%的SCM患者，在入院后第 3～7天EF值開(kāi)始緩慢升高，于住院第 4天時(shí)可升高至45%左右，心尖部運(yùn)動(dòng)異常有所好轉(zhuǎn)，但仍處于較弱水平，發(fā)病21 d時(shí)EF值可升高至60%，且室壁運(yùn)動(dòng)趨于正常[25]。Templin等[4]和Champ-Rigot等[26]報(bào)道SCM左室射血功能會(huì)在4～8周完全恢復(fù)。SCM并非一個(gè)良性疾病，有報(bào)道顯示其長(zhǎng)期死亡率和冠心病相同[27]，而大型SCM注冊(cè)研究顯示其死亡率為5.6%/病人年，主要不良心血管事件發(fā)生率為9.9%/病人年[4]。而首次發(fā)作SCM的患者再發(fā)概率為5%，最可能發(fā)生于首次事件后的3周至3.8年[28]，因此對(duì)于SCM患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪和管理，定期復(fù)查心電圖、心臟影像學(xué)檢查，同時(shí)避免過(guò)度體力活動(dòng)，保持樂(lè)觀情志[29]。

本例提示，SCM可以腦栓塞、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥起病，心肌損傷標(biāo)志物可為陰性，心電圖可無(wú)ST段抬高，室壁運(yùn)動(dòng)異常并不局限于左心室，因此臨床醫(yī)師注意早期識(shí)別不典型SCM患者，尤其是男性。SCM并非良性疾病，有一定的死亡率和復(fù)發(fā)率，至于何類(lèi)患者容易出現(xiàn)惡性并發(fā)癥，哪部分患者容易復(fù)發(fā)，如何預(yù)防復(fù)發(fā)，急性期是否有特異性治療，是否具有遺傳易感性仍需更多研究進(jìn)一步探討。

利益沖突：無(wú)