邱承杰 陳玉善 解金紅 柴爽爽 毛文峰 關(guān)懷敏

在過(guò)去的20多年里，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)使急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)導(dǎo)致的心原性死亡率已顯著降低[1-2]，但AMI合并心原性休克(cardiogenic shock，CS)患者的死亡率依然很高，達(dá)到45%～55%[3-4]。早期血運(yùn)重建是降低AMI合并CS患者死亡率和改善1年生存率的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。而保證圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是早期血運(yùn)重建治療成功的關(guān)鍵。靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO)為AMI合并CS患者提供了一種新的血流動(dòng)力學(xué)輔助模式，可在循環(huán)呼吸衰竭的情況下提供雙室血流支持和血?dú)饨粨Q，保障多臟器血流灌注和血氧供應(yīng)[6-7]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ECMO在AMI合并CS患者中的使用經(jīng)驗(yàn)較少，本文旨在評(píng)估本中心使用ECMO聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon counter-pulsation，IABP)對(duì)AMI合并CS患者PPCI臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為病例對(duì)照研究。選取2015—2018年河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸痛中心收治的AMI合并CS患者33例，其中2015年1月至2016年12月AMI合并CS患者23例，在IABP輔助下進(jìn)行PPCI為IABP組；2017年1月至2018年1月AMI合并CS患者10例，在ECMO聯(lián)合IABP輔助下完成PPCI為ECMO+IABP組。AMI診斷參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]和《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[9]；CS定義為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓<90 mmHg)，對(duì)快速補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)或需應(yīng)用血管升壓藥維持，外周血管收縮，肢端發(fā)涼，煩躁，精神狀態(tài)改變及X線片提示肺淤血水腫[10-12]。排除非AMI導(dǎo)致CS及存在IABP、ECMO置入禁忌證者，如全身抗凝禁忌、合并感染性疾病、股動(dòng)脈扭曲或嚴(yán)重狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批注，倫理批號(hào)：2018HL-062。

1.2 研究方法

ECMO方法：胸痛中心評(píng)估患者病情后呼叫導(dǎo)管室，在導(dǎo)管室PPCI開(kāi)始前，使用maquet2050或美敦力CBIQ91R6套包，均穿刺左側(cè)股動(dòng)靜脈，靜脈插管21F，動(dòng)脈插管15F或17F先建立V-A ECMO工作方式。動(dòng)脈插管前預(yù)置雙Perclose ProGlide血管縫合器(美國(guó)Abbott公司)，ECMO工作期間，檢測(cè)激活全血凝固時(shí)間，維持在200～250 s。PPCI后根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血氧水平?jīng)Q定是否脫機(jī)。動(dòng)脈撤管后用預(yù)置縫合器縫合血管并加壓包扎。

IABP方法：常規(guī)穿刺股動(dòng)脈，置入7.5F股動(dòng)脈鞘管至股動(dòng)脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入40 ml反搏球囊導(dǎo)管(Datascope Corp.Fairfield，NJ07004，USA)，球囊放置于降主動(dòng)脈起始部，左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，體外連接至IABP泵(CS100，Intelligent Counterpulsation，MAQUET)，使用心電或壓力模式觸發(fā)。使用期間抗凝同ECMO。IABP組根據(jù)PPCI后患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定。ECMO聯(lián)合IABP組在ECMO脫機(jī)后繼續(xù)使用，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定繼續(xù)使用時(shí)間。

成功脫機(jī)定義為成功撤掉ECMO和(或)IABP后患者存活時(shí)間大于48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、冠心病危險(xiǎn)因素、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率、GRACE評(píng)分、Killip分級(jí)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、心肌損傷標(biāo)志物峰值等。采集專項(xiàng)資料，包括發(fā)病時(shí)間、SYNTAX評(píng)分、SHOCK Ⅱ評(píng)分、靶血管組成、D-to-B時(shí)間(入院到球囊通過(guò)時(shí)間)、D-to-I時(shí)間(入院到IABP開(kāi)始工作時(shí)間)、D-to-E時(shí)間(入院到ECMO開(kāi)始工作時(shí)間)、IABP使用時(shí)間、ECMO使用時(shí)間、脫機(jī)成功率、平均住院日及院內(nèi)死亡率等。隨訪1年，記錄兩組生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

在33例AMI合并CS患者中，IABP組23例，男性15例，平均年齡(65.0±9.6)歲；ECMO+IABP組10例，男性9例，平均年齡(63.4±13.6)歲。兩組基本臨床資料及評(píng)估病情危重的指標(biāo)如術(shù)前收縮壓、GRACE評(píng)分、心功能Killip分級(jí)及心肌損傷標(biāo)志物峰值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。在專項(xiàng)資料中，兩組患者的SYNTAX評(píng)分、SHOCK Ⅱ評(píng)分、靶血管構(gòu)成比及脫機(jī)成功率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。ECMO+IABP組的院內(nèi)死亡率低于IABP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.0%比30.4%，χ2=1.585，P=0.212)。ECMO+IABP組D-to-B時(shí)間、IABP使用時(shí)間及平均住院日長(zhǎng)于IABP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組專項(xiàng)資料比較

2.2 院外生存情況

隨訪1年，ECMO+IABP組院外生存率高于IABP組(90.0%比47.8%，χ2=5.192，P=0.033)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3、圖1)。

圖1 兩組患者隨訪1年生存情況

表3 兩組患者隨訪期間生存情況[例(%)]

2.3 并發(fā)癥情況

兩組圍術(shù)期均未見(jiàn)致死性出血、嚴(yán)重醫(yī)源性貧血、缺血性卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，未見(jiàn)穿刺血管遠(yuǎn)端缺血性表現(xiàn)，撤機(jī)后穿刺部位未見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺發(fā)生。

3 討論

本研究提示，ECMO聯(lián)合IABP可以降低AMI合并CS患者的住院死亡率，雖然兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.00%比30.4%，χ2=1.585，P=0.212)，但隨訪1年顯示ECMO+IABP組患者的生存率顯著高于IABP組(90.0%比47.8%，χ2=5.192，P=0.033)，與Tsao等[13]的研究結(jié)果一致。

AMI患者中有9%合并CS[14]，院內(nèi)死亡率高達(dá)50%[15]。低血壓或泵衰竭狀態(tài)加重心肌缺血并導(dǎo)致其他主要臟器血流灌注不足，造成多臟器功能受損，這種惡性循環(huán)如果不能及時(shí)糾正，將造成不可逆的多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。血管活性藥物是抗休克治療的關(guān)鍵部分，但大劑量的藥物應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。器械輔助治療可以改善外周血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，部分替代心臟工作。IABP通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊在心臟舒張期快速充盈和收縮期快速排空的方式，改善冠狀動(dòng)脈血流灌注，同時(shí)降低心臟后負(fù)荷及心肌耗氧量?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死合并心原性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等臨床情況，取得了較好的臨床療效。但近10年來(lái)，關(guān)于IABP在AMI合并CS中應(yīng)用的研究結(jié)果顯示，其并不能有效降低死亡率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后[16-17]。2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于ST段抬高型心肌梗死管理指南中IABP在CS患者中的推薦級(jí)別降為Ⅲ類，不建議常規(guī)應(yīng)用[18]。ECMO是一種以膜氧合器和血泵為核心的機(jī)械性心肺支持技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)體外部分或全部替代心肺功能，為心力衰竭和呼吸衰竭患者提供循環(huán)和呼吸支持。其可提供雙室血流，還可保障血氧供應(yīng)，從而改善合并嚴(yán)重心肺功能不全患者的休克狀態(tài)。既往研究顯示，ECMO可有效改善ST段抬高型心肌梗死合并CS患者30 d生存率[19]。薈萃分析提示與IABP比較，ECMO可降低CS患者的死亡率[20]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，心臟外科術(shù)后CS患者ECMO和IABP的短期效果相似，未降低CS患者的死亡率[21]。與AMI合并CS情況有所不同。Romeo等[22]對(duì)AMI合并CS的薈萃分析中顯示，與單獨(dú)使用IABP或ECMO相比，ECMO聯(lián)合IABP能夠顯著降低患者的院內(nèi)死亡率。本中心的研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前收縮壓、心率、反映病情危重程度的SHOCKⅡ評(píng)分及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的SYNTAX評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在置入IABP和ECMO后，ECMO+IABP組和IABP組均可提供穩(wěn)定的收縮壓，降低心室率，但ECMO+IABP組對(duì)收縮壓及心室率的改善優(yōu)于IABP組，能提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證主要臟器的血流灌注，為PPCI治療的成功提供保障，這可能是ECMO+IABP組的院內(nèi)死亡率低于IABP組的原因。雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與ECMO+IABP組研究例數(shù)少有一定關(guān)系。

國(guó)內(nèi)關(guān)于ECMO在AMI合并CS患者中的使用多見(jiàn)于病例報(bào)告或臨床觀察[23]，ECMO聯(lián)合IABP在AMI合并CS患者救治過(guò)程中的使用未見(jiàn)報(bào)道。本中心從2017年開(kāi)始對(duì)AMI合并CS患者進(jìn)行PPCI治療時(shí)使用ECMO聯(lián)合IABP 提供血流動(dòng)力學(xué)支持，在患者心肺功能恢復(fù)后先行撤掉ECMO，繼續(xù)使用IABP來(lái)升高舒張期動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈及頭顱動(dòng)脈的灌注。有助于AMI合并CS患者病情恢復(fù)，減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，降低死亡率，這可能是ECMO+IABP組院外生存率高于IABP組的原因。不過(guò)，這也使ECMO+IABP組的IABP使用時(shí)間及平均住院日顯著高于IABP組。

本中心采用雅培公司的Perclose ProGlide血管縫合器縫合穿刺動(dòng)脈，術(shù)前提前預(yù)置雙縫合器，撤鞘管后縫合血管再加壓包扎，有效減少出血并發(fā)癥的同時(shí)避免了術(shù)后外科縫合創(chuàng)傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。所有患者均未見(jiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血表現(xiàn)及血管穿刺處感染等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究是單中心的回顧性對(duì)比研究，雖研究結(jié)果顯示ECMO聯(lián)合IABP對(duì)比IABP在改善AMI合并CS患者經(jīng)PPCI治療后遠(yuǎn)期預(yù)后上更具優(yōu)勢(shì)，但需更大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：無(wú)