景攀 林立 安邦志 張加名 孫發(fā) 谷江

在老年男性中，前列腺癌的發(fā)病率、患病率和死亡率較高，其中75歲及以上男性特有的共存疾病和健康狀況問題會(huì)使前列腺癌的治療變得復(fù)雜[1]。手術(shù)去勢治療(surgical castration，SC)也用于局限性前列腺癌患者[2-3]。然而，去勢治療有可能增加老年前列腺癌患者發(fā)生血栓栓塞等心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫(SEER)是基于美國人口的癌癥腫瘤登記中心，包含28%的美國腫瘤患者信息，隨訪完整度高達(dá)98%，特別是≥65歲的老年患者資料均較完整。本研究通過納入回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫中75歲及以上老年前列腺癌患者的臨床和預(yù)后資料，評(píng)估SC治療后的長期腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性隊(duì)列研究。我們于2019年1～12月在SEER數(shù)據(jù)庫共檢索2004—2016年診斷的前列腺癌患者103 261例，排除非病理診斷、腫瘤分期不明和合并多發(fā)腫瘤的患者，共納入SEER數(shù)據(jù)庫中21 547例75歲及以上老年局限性前列腺癌患者，根據(jù)是否行SC治療分為手術(shù)去勢組(3 648例)和對(duì)照組(17 899例)，平均年齡為(83.2±7.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織學(xué)確診的局限性前列腺癌患者；(2)年齡75～95歲；(3)美國東部種類協(xié)作組生活質(zhì)量評(píng)分0～3分；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤或5年內(nèi)曾患有其他腫瘤；(2)生活質(zhì)量評(píng)分>3分；(3)合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全；(4)入院時(shí)合并有腦血管疾??；(5)臨床資料不完整。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2018064)。

1.2 方法

收集患者的年齡(75～79歲、≥80歲)、前列腺特異抗原水平(<20 μg/L、>20 μg/L)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(低等、中等、高等)、Gleason評(píng)分(≤6、7、≥8)、Charlson合并癥指數(shù)(0、1～2、≥3)。SEER數(shù)據(jù)庫中的此隊(duì)列隨訪截止到2017年，故每例患者至少隨訪10年。觀察指標(biāo)為腦血管事件，包括腦血管性死亡、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

與對(duì)照組比較，手術(shù)去勢組的合并癥更多，其余基線資料相似(均為P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)去勢組和對(duì)照組患者的基線臨床資料比較[例(%)]

2.2 預(yù)后分析

平均隨訪(13.2±2.1)年，隨訪中共診斷3 281例腦血管事件，包括667例腦血管性死亡，847例卒中，1 767例短暫性腦缺血發(fā)作。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，手術(shù)去勢組的腦血管性死亡(3.6%比3.2%)、卒中(5.1%比4.1%)、短暫性腦缺血發(fā)作(10.4%比8.3%)發(fā)生率均高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總體腦血管事件(19.2%比15.6%)發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組(表2)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，SC治療顯著增加腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.17，95%CI：1.35～3.52，P=0.02)。

表2 兩組患者隨訪期間的腦血管事件發(fā)生情況

3 討論

老年前列腺癌患者中應(yīng)用SC治療仍占有較大比例。CaPSURE數(shù)據(jù)庫資料表明，對(duì)于75歲以上的男性，低?；颊逽C的使用率正在下降[4-5]。而中高?；颊撸琒C仍是最常見的治療方法之一[6]。Lu-Yao等[7]回顧性分析了國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)中2004—2012年間診斷為中?；蚋呶Ｇ傲邢侔┑?0萬例患者資料，發(fā)現(xiàn)隨著年齡和合并癥的增加，>80%的80歲以上男性未接受根治性手術(shù)治療，在這些患者中，>1/2接受SC治療[7-8]。

然而，去勢治療可增加老年前列腺癌患者的血栓栓塞等心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)局限性前列腺癌的患者，去勢治療的不良反應(yīng)較顯著，會(huì)引起代謝綜合征、骨折等。此外，去勢治療的前列腺癌男性發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)高。一項(xiàng)薈萃分析分析了來自10項(xiàng)研究的25萬例患者的資料，發(fā)現(xiàn)使用去勢治療顯著增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.43，95%CI：1.15～1.77)[9]。同時(shí)，在一項(xiàng)分析SEER數(shù)據(jù)庫研究中，納入155 000例患者，發(fā)現(xiàn)去勢治療患者的血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(HR=1.56)[10]。一項(xiàng)瑞典研究包括約77 000例前列腺癌男性，也證實(shí)SC可增加前列腺癌男性的血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)[11]。同既往研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)，SC治療顯著增加腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.17)。因此，對(duì)有腦血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者需避免不必要的去勢治療[12]。

本研究有一些局限性。回顧性研究，納入的病例均為歐美人，時(shí)間跨度大，治療方案的變化可能影響預(yù)后?？傊?5歲及以上老年局限性前列腺癌患者SC治療后腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。