郭利莉 馬志坤 王明軒

膿毒癥是指化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，從而引發(fā)的一種損傷性激烈的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率高，全球每年的重癥膿毒癥病例超過1 800萬，且呈逐年上升趨勢[1]。膿毒癥繼發(fā)心功能障礙(sepsis-induced myocardial dysfunction，SIMD)被定義為膿毒癥引起的心臟整體的但可逆的功能障礙[2]。未能及時有效地改善SIMD致死率更高。一項臨床的隊列研究表明，在ICU中的膿毒癥患者有22.8%出現(xiàn)左心室功能障礙[3]。最新的來自梅奧診所的一項研究表明，在ICU納入的578例膿毒癥患者，有169例(29%)發(fā)生心肌功能障礙，23例(4%)心肌抑制。進一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病房中SIMD病死率達11.9%，普通病房中為18.9%[4]。心肌損傷引起的結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電活動障礙，最終導致心肌泵衰竭是SIMD的主要原因[5]。

雖然多數(shù)SIMD患者的心肌損傷多為暫時性，但SIMD患者的預后差。國外一項研究納入754例膿毒癥休克患者，隨訪28 d發(fā)現(xiàn)，SIMD組患者的有創(chuàng)機械通氣時間(9 d比4 d)和ICU入住時間(5 d比2 d)均明顯延長，全因死亡率明顯增高(35.9%比26.8%)[5]。然而，國內(nèi)相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)死亡率升高。孫雪蓮等[6]納入160例膿毒癥患者，隨訪28 d發(fā)現(xiàn)SIMD組患者的死亡率無明顯降低(4.0%比0)。同時，老年SIMD相關(guān)的臨床研究較少[7]。此外，部分研究發(fā)現(xiàn)累及左右心室的SIMI患者的預后不同[4]。因此，本研究擬納入SIMD患者，隨訪其短期預后，并分析累及左右心室的患者的生存情況，以期為SIMD防治提供更多臨床證據(jù)，進而改善預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性病例對照研究。連續(xù)性納入2012年1月至2019年12月我院收治的膿毒癥患者405例，其中男性252例(62.2%)，年齡平均(60.1±20.8)歲。納入標準：(1)根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷膿毒癥[8]；(2)符合梅奧診所建議的SIMD診斷標準[9]：患者入院前無心肌梗死、心力衰竭、心肌損傷等病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和入院24 h內(nèi)的心功能情況，若患者的左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)≥0.1 ng/ml，或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)>500 pg/ml，則診斷為SIMD；(3)年齡18～85歲；(4)入院前1個月無冠心病、心力衰竭病史；(5)基線資料和隨訪資料完整。排除標準：(1)妊娠/哺乳期婦女；(2)近期參與過其他臨床研究者；(3)臨床資料不完整。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受檢者對本次研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 方法

收集患者的基線資料，包括一般情況(年齡、性別)、既往病史(陳舊性心肌梗死、高血壓、高血脂、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、血流動力學[心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]、實驗室檢查[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、cTnT、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、NT-proBNP]，同時利用心臟彩色多普勒超聲(徐州貝爾斯電子科技有限公司；BLS-X3)測量LVEF。此外，記錄患者的序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分。

1.3 分組

根據(jù)患者入院1 d的心功能情況[9]，若患者的LVEF<50%，cTnT≥0.1 ng/ml或NT-proBNP>500 pg/ml，則診斷為SIMD。根據(jù)是否合并SIMD，分為SIMD組(138例)和對照組(267例)。其中，根據(jù)是否累及左右心室，SIMD組分為右室累及組(22例)、左室累及組(76例)和雙室累及組(40例)。

1.4 隨訪

采用門診隨訪和電話隨訪兩種方式，住院后隨訪28 d，主要觀察指標為死亡。次要觀察指標為有創(chuàng)機械通氣率和腎替代治療率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

與對照組比較，SIMD組的HR更快，MAP值和LVEF水平更低，血清降鈣素原、乳酸、cTnT、NT-proBNP和SOFA評分等明顯升高(均為P<0.05)，見表1。

表1 SIMD組和對照組的基線資料比較

2.2 兩組的短期預后比較

平均隨訪(27.3±2.3)d，失訪37例(9.1%)。與對照組比較，右室受累組的全因死亡風險無顯著差異(HR=1.334，95%CI：0.636～2.798，P=0.446)，左室受累組(HR=1.424，95%CI：1.162～1.746，P=0.001)和雙室受累組(HR=1.577，95%CI：1.279～3.932，P=0.013)的全因死亡風險均顯著升高(圖1)。此外，與對照組比較，右室受累組(HR=1.822，95%CI：1.019～3.258，P=0.043)、左室受累組(HR=1.951，95%CI：1.405～2.571，P=0.036)和雙室受累組(HR=2.561，95%CI：1.369～3.508，P=0.001)的有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸使用率均顯著升高。同時，右室受累組的腎替代治療率無顯著變化(HR=1.544，95%CI：0.796～2.996，P=0.198)，左室受累組(HR=1.686，95%CI：1.206～2.329，P<0.001)和雙室受累組(HR=2.148，95%CI：1.254～3.748，P<0.001)的腎替代治療率均顯著升高。

圖1 SIMD組和對照組的全因死亡風險的Kaplan-Meier生存分析圖

2.3 多因素Cox風險比例回歸分析

經(jīng)多因素Cox風險比例回歸分析，年齡(HR=2.326，95%CI：1.502～4.773)、NT-proBNP水平(HR=3.072，95%CI：2.139～6.494)、SOFA評分(HR=3.971，95%CI：2.109～8.478)和左室受累(HR=3.685，95%CI：1.737～7.782)均是影響死亡的危險因素(均為P<0.05)。

3 討論

膿毒癥患者死亡風險高，其中最主要的原因是并發(fā)多器官功能障礙綜合征，而心臟是其最易損害的靶器官之一。且膿毒癥伴有心肌損傷者的死亡率較高，嚴重影響了患者的身體健康。研究認為，影響膿毒癥患者繼發(fā)心功能障礙的危險因素有很多，而如何發(fā)現(xiàn)、判斷心臟損害程度，并予以積極治療，對改善膿毒癥繼發(fā)心功能障礙患者的預后具有重要意義[10]。因此，本研究通過連續(xù)性納入2012年1月至2019年12月收治的405例膿毒癥老年患者，根據(jù)是否合并SIMD和左右心室受累情況分為對照組(267例)、右室累及組(22例)、左室累及組(76例)和雙室累及組(40例)，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，SIMD組的HR更快，MAP值和LVEF水平更低，血清降鈣素原、乳酸、cTnT、NT-proBNP和SOFA評分等明顯升高(均為P<0.05)。

左心室和右心室受累的SIMI患者的預后不同。國外一項研究納入778例膿毒癥休克患者，按照是否累及左右心室分為左室功能障礙組(140例)、右室功能障礙組(24例)和雙室功能障礙組(106例)，隨訪28 d發(fā)現(xiàn)，SIMI組的有創(chuàng)機械通氣時間(9 d比4 d)和ICU入住時間(5 d比2 d)均明顯延長，全因死亡率明顯增高(35.9%比26.8%)[5]。此外，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，右室功能障礙是全因死亡的危險因素(OR=2.26)。與既往研究不同，本研究入選的均為中老年膿毒癥患者，且膿毒癥更嚴重，SOFA評分更高，心功能更差。我們發(fā)現(xiàn)，左心室受累患者的短期死亡率、有創(chuàng)機械通氣率和腎替代治療率均顯著高于右心室受累患者。與對照組比較，左室受累組(HR=1.424)和雙室受累組(HR=1.577)的全因死亡風險均顯著升高。

此外，本研究結(jié)果顯示，年齡(HR=2.326)、NT-proBNP水平(HR=3.072)、SOFA評分(HR=3.971)和左室受累(HR=3.685)均是影響死亡的危險因素(均為P<0.05)。本研究患者多合并高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，感染加重出現(xiàn)膿毒癥時，容易合并心肌損傷，因此死亡的風險也較高[11]。同時，膿毒癥患者SOFA評分越高，死亡率越高，患者的預后越差。因此，對于膿毒癥的患者，需要著重注意上述危險因素(年齡、NT-proBNP水平、SOFA評分和左室受累)和相應(yīng)的高危人群，及時動態(tài)檢測心肌損傷的變化，改善患者的預后。

本研究有一些局限性。本研究納入樣本量有限，為單中心研究，存在選擇偏倚，且隨訪時間短。綜上所述，左心室受累的SIMD患者的短期病死率高，住院時間長，年齡、NT-proBNP水平、SOFA評分和左室受累均是影響死亡的危險因素。需要著重注意上述危險因素和相應(yīng)的高危人群，及時動態(tài)檢測心肌損傷的變化，改善患者的預后。

利益沖突：無