盧海龍，顧問，朱闊

快速增長、持續(xù)增加的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是我國當(dāng)前心血管疾病流行的重要特征之一，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素[1]。眼壓增高是青光眼的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]，心血管代謝危險(xiǎn)因子包括代謝綜合征與眼壓相關(guān)[3]，血壓、血糖、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與眼壓正相關(guān)[3-4]，而血脂與眼壓的相關(guān)性有爭議，Han等[5]認(rèn)為無相關(guān)，Kim等[6]報(bào)道有相關(guān)。本研究基于常規(guī)體檢人群細(xì)分血脂水平與眼壓的相關(guān)性，探索血脂異常代償機(jī)制，為心血管疾病和青光眼防治提供思路。

1 資料和方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)處理 從空軍杭州特勤療養(yǎng)中心體檢檔案庫收集2011-2018年 23項(xiàng)數(shù)據(jù)：性別、年齡、左右眼壓、左右眼屈光值、身高、體質(zhì)量、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、動(dòng)脈收縮/舒張壓、肌酐、葡萄糖、直接/間接膽紅素、谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、尿素氮、血紅蛋白。有以上完整數(shù)據(jù)的屬于高端體檢者，入選者均為江浙滬地區(qū)企事業(yè)單位人群。

為排除房水循環(huán)通道障礙引起的異常眼壓，眼壓取值8～25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左右眼壓差≤3 mmHg，年齡20～64歲，排除獨(dú)眼、戴隱形眼鏡、眼睛手術(shù)史、有可能會(huì)影響到眼壓的眼病及青光眼病史者。最終入選研究對(duì)象9 160例，其中男5 885例，女3 275例。采取雙眼壓平均值、平均動(dòng)脈壓、雙眼等效球鏡度平均值和BMI指數(shù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)，平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3，等效球鏡度=球鏡屈光度+柱鏡屈光度/2，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。最終除性別外進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目有18項(xiàng)。見表1。

表1 江浙滬地區(qū)企事業(yè)單位常規(guī)體檢人群一般資料(x±s)

參照中國成人血脂異常防治指南[5]，血脂正常為：TC<5.2 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、HDL-C≥1.0 mmol/L、LDL-C<3.4 mmol/L，此外歸類血脂異常。

1.2 測量儀器和方法 血生化檢查由全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯公司AU2700型)測定。血壓值由醫(yī)用全自動(dòng)血壓計(jì)(歐姆龍公司HBP-9021型)測定。眼壓測定采用全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)(NCT，日本NIDEK公司NT-2000型)，測3次取平均值。屈光測定采用全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(TOMEY公司RT-7000型)，測3次取修正值。主要在上午6:30-10:30由專業(yè)人員操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2013中文版和SPSS 21中文版統(tǒng)計(jì)。用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較男女各項(xiàng)指標(biāo)值。對(duì)血脂成分和眼壓的相關(guān)和偏相關(guān)分析結(jié)果作比較，按性別分血脂正常/異常組，在控制其他13項(xiàng)變量的影響后，統(tǒng)計(jì)TC、TG、HDL-C、LDL-C和眼壓兩兩之間偏相關(guān)系數(shù)。以10年為組距按年齡分組觀察眼壓和血脂的均值分布，然后以50歲為界分組計(jì)算男女血脂與眼壓的偏相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 樣本數(shù)據(jù)見表1，可見男女之間所有變量均值差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血脂分組下男女比較 男性血脂異常率為69.14%(4 069/5 885),女性血脂異常率為46.14%(1 511/3 275)。各血脂成分男女均值在不同血脂水平組中的比較見表2。

表2 血脂成分在不同血脂水平組的男女均值及比較(x±s)

血脂異常者的成分占比見表3，男性以TG異常為主，女性以TC異常為主，異常成分組合的例數(shù)見圖1，LDL-C+TC異常組位最常見，HDL-C+TC異常組位最少見(僅1例30歲男性)。

表3 不同性別血脂異常分類情況[例次(%)]

2.3 血脂成分和眼壓的相關(guān)性 在相關(guān)和偏相關(guān)分析比較中發(fā)現(xiàn)： HDL-C和眼壓在相關(guān)分析中是負(fù)相關(guān)，而在控制多因素影響后呈正相關(guān)。見表4。在男女不同血脂水平組5個(gè)變量兩兩之間偏相關(guān)分析見表5。

表4 不同血脂成份和眼壓的相關(guān)和偏相關(guān)分析

表5 男女不同血脂水平組中不同血脂成份和眼壓兩兩之間偏相關(guān)分析

2.4 不同年齡的血脂和眼壓 按年齡分組后各變量均值分布見圖2，比較趨勢線，發(fā)現(xiàn)男女TC和LDL-C在約50歲時(shí)有交叉，于是以50歲為界分組，控制多因素影響后進(jìn)行血脂成分與眼壓的偏相關(guān)分析。見表6。

表6 男女不同年齡組中血脂成分與眼壓的偏相關(guān)系數(shù)

注：膽：總膽固醇,甘：甘油三酯, 高：高密度脂蛋白膽固醇，低：低密度脂蛋白膽固醇圖1 男女血脂異常者的異常成分組合分布

注：1眼壓，2總膽固醇(TC)，3三酰甘油(TG)，4高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，5低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)圖2 男女眼壓和血脂成分在不同年齡組均值變化

3 討論

3.1 流行病學(xué)調(diào)查 本研究樣本顯示男女血脂異常率分別為69.14%、46.14%，高于安海梅等[7]報(bào)道的北京某醫(yī)院職工53.4%、28.1%，也高于李輝等[8]報(bào)道寧波人群的40.88%、26.25%，與美國[9](65%)和德國[10](65%)人群血脂異常率相近?？傮wTC、TG、LDL-C均值分別為5.07mmol/L、1.83 mmol/L、2.89 mmol/L，高于2014年全國調(diào)查[1]的4.70 mmol/L、1.49 mmol/L、2.88 mmol/L?？赡芘c所選樣本為江浙滬地區(qū)企事業(yè)單位有關(guān)。

3.2 血脂底物反饋調(diào)節(jié) LDL-C與TG在血脂正常組呈正相關(guān)，在異常組呈負(fù)相關(guān)(表5)。LDL-C有從肝臟往血液里輸送TG功能，清晨空腹血液里，正常人因生理消耗而血脂缺乏時(shí)，反饋刺激LDL-C補(bǔ)充TG，表現(xiàn)為正相關(guān)；血脂異常者血液積存過多TG時(shí)，反饋抑制LDL-C補(bǔ)充TG，表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。

LDL-C與HDL-C在血脂正常組呈負(fù)相關(guān)，在異常組呈正相關(guān)(表5)。HDL-C有從血液里往肝內(nèi)轉(zhuǎn)移膽固醇功能，清晨空腹血液里，正常人因生理消耗而血脂缺乏時(shí)，HDL-C因膽固醇不足而受抑，LDL-C因?yàn)檠a(bǔ)充血脂需要而增多，兩者呈負(fù)相關(guān)；血脂異常者血液里積存LDL-C時(shí)常伴膽固醇增多(見圖1)，后者導(dǎo)致往肝內(nèi)轉(zhuǎn)移膽固醇需求增強(qiáng)，HDL-C應(yīng)勢而增多，間接表現(xiàn)為LDL-C和HDL-C呈正相關(guān)。

3.3 與性別有關(guān)的血脂和眼壓 本樣本以中年為主，發(fā)現(xiàn)女性血脂異常率低于男性，考慮原因在于雌激素能抑制脂肪生成和促進(jìn)脂肪分解，抑制膽固醇合成和促進(jìn)膽固醇移除[11]。女性青春期后到絕經(jīng)(平均49.5歲)前雌二醇濃度高于男性約5倍，絕經(jīng)后濃度與男性相近[11]甚至更低[4]。對(duì)應(yīng)表現(xiàn)如圖2：TC和LDL-C濃度的年齡曲線在近50歲形成男女交叉，眼壓、TG也呈現(xiàn)中間分離，兩頭接近趨勢。有報(bào)道55歲以上老年女性群體和10歲左右的青少年女性群體的血脂指標(biāo)是差于男性[8,12]，而且男性眼壓高于女性存在中年人群，少年和老年女性群體眼壓高于男性[4]。女性TC和LDL-C在血脂正常組低于男性，而在血脂異常組高于男性(表2)，提示TC和LDL-C與性別有關(guān)。從血脂異常成分占比看(表3)，男性TG和TC異常率接近，以TG異常為主，而女性則以TC異常為主，不能排除雌激素對(duì)TG有影響。本研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，HDL-C的性別影響差異不明顯。

3.4 血脂異常的代償對(duì)眼壓的影響 男性HDL-C與眼壓呈正相關(guān)存在于血脂異常組中而不存在于正常血脂中(表5)。有研究[13]報(bào)道長期應(yīng)用非選擇性β阻滯劑噻嗎洛爾降眼壓時(shí)，有降HDL、升TG的副作用。對(duì)于血脂異常者，有一種可能是由于長期的高血脂狀態(tài)(HDL-C除外)使脂肪組織中的β3受體脫敏了，如同β阻滯劑的藥效：降低HDL。當(dāng)血液中HDL含量不足以滿足降膽固醇的需求時(shí)，將反饋刺激腎上腺素分泌，激活α、β受體，升HDL、血壓、血糖和眼壓，輕微者并不一定表現(xiàn)為異常值，但可以表現(xiàn)為HDL與眼壓呈正相關(guān)。血脂異常越嚴(yán)重，β3受體脫敏反應(yīng)越嚴(yán)重，刺激腎上腺素分泌越多，升高HDL-C和眼壓也越強(qiáng)，則表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C和HDL-C均與眼壓呈正相關(guān)；如果刺激腎上腺素分泌無效(代償能力弱)，那么HDL-C不僅不升高還會(huì)因?yàn)棣?受體脫敏而降低，各血脂成分與眼壓也將失去相關(guān)性。表4所示HDL-C與眼壓在相關(guān)和偏相關(guān)分析中的相反結(jié)論，也提示受到全身因素影響。

不分年齡時(shí)，無論血脂正常或異常，女性各血脂成分與眼壓的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。但按年齡分組(表6)，50歲以下女性TC與眼壓呈正相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是中年女性對(duì)血脂異常的代償能力較強(qiáng)，又有高濃度雌激素干預(yù)的結(jié)果。對(duì)比中年男性則有TC、HDL-C、LHL-C與眼壓正相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而50歲以上組無論男女，所有血脂成分與眼壓的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是老年人代償能力下降，就算有β3受體脫敏也難以繼發(fā)腎上腺素分泌的增加。Kim等[3]報(bào)道除了HDL-C外，TC、TG、LDL-C、non-HDL-C均與眼壓相關(guān)，所統(tǒng)計(jì)樣本平均年齡約40歲，而Han等[5]報(bào)道血脂與眼壓無相關(guān)，所統(tǒng)計(jì)人群平均年齡約61歲，與本研究按年齡分組統(tǒng)計(jì)結(jié)論一致，提示血脂和眼壓的相關(guān)性與血脂異常的代償能力有關(guān)。

綜上所述，面對(duì)血脂異常的發(fā)病率逐年增高，筆者認(rèn)為血脂本身對(duì)眼壓無影響，但血脂代謝有調(diào)節(jié)代償機(jī)制，包括自身底物反饋調(diào)節(jié)、雌激素影響和腎上腺素應(yīng)激改變等，后者間接表現(xiàn)為血脂與眼壓的相關(guān)性，有升眼壓、減少眼血供導(dǎo)致青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。血脂代償能力超強(qiáng)(絕經(jīng)期前成年女性)和超弱(老年人)時(shí)兩者相關(guān)性不明顯，可能的原因在于腎上腺素應(yīng)激變化很小。因此，應(yīng)盡早通過飲食控制和體育鍛煉等方式來防止持續(xù)的血脂異常，避免激素分泌紊亂，降低青光眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。