徐虹，周蓉玨

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側面的惡性腫瘤，也是我國最常見的耳鼻喉惡性腫瘤，發(fā)病率約為50/10萬人次[1-2]。隨著醫(yī)學水平的發(fā)展和進步，NPC患者的生存率顯著提高。因NPC患者對于放療的中度敏感性，使其成為了首選治療手段，但因癌癥本身疼痛和治療帶來的骨髓移植、口腔炎等并發(fā)癥，導致NPC放化療完成率不高，僅為50%～70%[3]。同時，放療時間長，醫(yī)療費用昂貴，這些因素使患者的生存質量明顯下降，因此，NPC患者亟需獲得連續(xù)、完整、高質量的醫(yī)療服務干預，以提高患者的治療依從性和臨床療效。追蹤干預模式[4]是近年來國際上一種新興的干預策略，醫(yī)護人員通過追蹤的方式，對患者建立長期有效的過程管理辦法，尤其對于慢性病、腫瘤等需要長期治療的疾病具有突出意義。NPC患者多為老人，患者自我管理能力略顯不足，出院后患者健康目標的完成較為困難，追蹤干預模式可在此顯示出重要作用。外部監(jiān)督是加強患者管理的一個重要方面，自我管理和控制同樣不可或缺。自我超越思維干預[5]來源于心理學，是對患者自主參與到壓力事件的過程的心理評估，該種干預模式旨在通過多維度的形式提升患者對于疾病防治的參與能力，以內省的方式調節(jié)自身對于壓力事件的認知和態(tài)度，以改變自身行為，實現自我提升。本研究通過自我超越思維干預聯合追蹤干預模式，從內在、外在2種角度出發(fā)應用于NPC放療患者，考察其對患者臨床療效和負面情緒的影響，擬為臨床NPC患者的干預提供臨床參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1-6月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的102例NPC放療患者為研究對象，患者年齡(51.55±5.33)歲，年齡范圍27～85歲；其中男性66例，女性36例；分化程度：高分化29例，中分化55例，低分化18例；治療方式：腔內近距離放療34例，伽馬刀治療29例，適形放療28例，其他11例。將所有患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組51例，其中觀察組患者年齡為(51.57±5.27)歲，年齡范圍28～85歲；男性34例，女性17例；分化程度：高分化14例，中分化27例，低分化10例；治療方式：腔內近距離放療16例，伽馬刀治療15例，適形放療13例，其他7例。對照組患者年齡為(50.83±5.63)歲，年齡范圍27～85歲；男性32例，女性19例；分化程度：高分化15例，中分化28例，低分化8例；治療方式：腔內近距離放療18例，伽馬刀治療14例，適形放療15例，其他4例。2組患者年齡、性別、病灶類型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會的批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)患者符合《鼻咽癌臨床指南(2017)》中關于NPC的診斷標準[6]；(2)患者符合放療的適應證，并自愿接受放療[6]方案；(3)放療前未接受其他類型的系統(tǒng)治療；(4)患者及其家屬均知情同意本研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心肝腎功能嚴重障礙、重癥感染、免疫系統(tǒng)障礙、凝血系統(tǒng)障礙、其他惡性腫瘤患者；(2)患者出現嚴重失語、精神異常、交流障礙等癥狀；(3)病灶轉移患者；(4)哺乳期、妊娠期患者；(5)患者臨床資料不完整。

1.3 護理方法

對照組患者采用常規(guī)干預式聯合追蹤干預，觀察組患者則采用追蹤干預聯合自我超越思維干預，具體干預方式如下。

1.3.1 常規(guī)干預 對患者的一般背景資料進行全面評估，包括性別、年齡、生活習慣、居住環(huán)境、病史、治療史等，制定出有針對性的健康教育計劃。(1)飲食：患者應該低鹽、低脂、低膽固醇飲食，攝入足量的蛋白質，根據患者營養(yǎng)狀況和飲食偏好制定個性化食譜，禁煙禁酒。(2)運動：患者應進行適量慢性運動，避免劇烈運動或不運動，綜合多種運動方式，堅持每天鍛煉。(3)用藥：患者應按照醫(yī)囑用藥和接受治療，尤其是老年患者，在藥物包裝醒目位置標注服藥時間、用藥方式和劑量，提醒患者定時返院復查。(4)作息：患者需保持充足的作息，規(guī)律作息，保證每日睡眠時間不少于8 h，按時入睡。(5)教育：為患者講解放療過程中的注意事項，對于患者電話咨詢給予解答。

1.3.2 追蹤干預 (1)建立追蹤團隊：包括2名腫瘤科專家、1名放療專家、1名營養(yǎng)專家、1名心理專家和5名護理人員組成支持小組，對患者的綜合情況進行評估，制定干預方案。定期以門診復查、上門隨訪或網絡隨訪的方式對患者進行日常監(jiān)控，知識宣教和病情評估。(2)疾病檔案：記錄患者的基本信息、檢測生化指標、常規(guī)體征指標、身體狀況等，定期采集患者的病情狀態(tài)和營養(yǎng)情況。(3)制定目標：明確每位患者的風險情況，開展個性化的干預措施，如應主動與有心理缺陷的患者進行溝通，以傾聽和鼓勵的形式進行適當引導，提高治療信心和依從性；為患者制定合理的膳食計劃，避免損傷口腔黏膜的食物，忌生冷、干硬和辛辣食物，放療前根據患者具體情況進行常規(guī)潔牙，每次進食后保持口腔清潔；放療前后注意室內消毒，保持病室空氣流通和清潔，預防感染；開展健康宣教活動，告知患者NPC相關知識、治療方式、并發(fā)癥等，為患者補充治療常識，引導其掌握自我護理策略，提高并發(fā)癥預防意識；放療前指導患者進行口腔、頭面部、頸部等運動，每天5次，每次20 min，鼓勵患者進行太極、慢跑等有氧運動。(4)隨訪：每個月對患者進行電話隨訪，包括患者體質量、飲食、鍛煉、病情進展等方面，實施有針對性的指導，為患者解答恢復過程中的問題。(5)風險篩查和追蹤干預：每月評估患者的體質量、體質量指數(BMI)、生化指標以及病情進展，每3個月評估患者疾病進展，每6個月綜合分析患者營養(yǎng)指標、測量指標和生化指標，根據患者每次評估的具體情況調整干預方式和干預目標。

1.3.3 自我超越思維干預 包括4個階段：(1)團隊建立階段(第0～7天)：開展以“相聚、相會”為主題的座談會，通過患者之間的互相介紹和交流，增加病友間的了解；以NPC為核心深入討論患者自身感受，激發(fā)患者的參與度，鼓勵患者表達自身想法。(2)團隊過渡階段(第8～14天)：開展以“相識、相知”為主題的座談會，通過電影、歌曲等相識幫助患者追憶過去，感受往昔的快樂和幸福，傳達患者之間的善意和信任；引導患者表達對疾病的認知，傾訴目前存在的問題，從而有的放矢地解決問題，鼓勵其以樂觀積極的心態(tài)直面疾病，樹立自信。(3)團隊成熟階段(第15～30天)：開展以“相助、相伴”為主題的座談會，幫助患者進一步探討自身的認知，讓患者以手寫匿名便簽紙的形式，表達觀點，以供傳閱，鼓勵患者從不同角度看待疾病，表達內心感受，以突破思維的瓶頸期；患者自主分享對NPC的認知，以幻燈片、祝福視頻、自愿者共同參與的形式改變患者的消極心態(tài)，建立其從容應對疾病、接受治療，直視病痛的良好心態(tài)，通過正能量的語言激勵和支持，使患者感受到生活的美好，學會感恩。(4)團隊結束階段(第31～36天)：開展以“相守、相約”為主題的座談會，旨在按照患者正視過去，珍惜當下，展望未來，以收集展示舊照片和課題相關圖片的形式，暢聊生活中的點滴，幫助患者學會釋然，以積極、正面和樂觀的心態(tài)面對人生，感受到來自家庭、醫(yī)院以及社會的信任、支持和愛意，從而實現自我超越。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 護理1個月后，參考實體瘤免疫相關反應評價標準(immune-related response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)[7]評價患者臨床療效。完全緩解(complete remission，CR)：腫瘤病灶完全消失，病情好轉；部分緩解(partial remission, PR)：腫瘤病灶的橫縱徑之和減少≥30%，病情有所好轉；病情穩(wěn)定(stable disease, SD)：20%≤腫瘤病灶橫縱徑之和減少<30%；病情進展(progressive disease, PD)：腫瘤病灶橫縱徑之和減少<20%。有效率=[(CR+PR)/總例數]×100%。

1.4.2 癌因性疲乏和生活質量評分 干預30 d后，采用癌因性疲乏量表(cancer fatigue scale，CFS)[8]評價患者的癌因性疲乏癥狀，量表包括軀體、情感、認知疲乏共3個維度，共15個項目，按照0～4分likert 5級評分制度進行評分，患者分數越高，疲乏癥狀越明顯。采用癌癥患者生活質量測定量表EORTC QLQ-C30(V3.0)評估患者的生存質量，量表由歐洲癌癥研究治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)[9]制定，包括軀體、角色、認知、情感和社會功能共5個功能領域，3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)和1個總體健康狀況，共30個條目，分數越高，患者的生存質量越高。

1.4.3 不良情緒評分 干預前及干預30 d后，采用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[10]和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[10]評價患者的抑郁和焦慮情緒。2個量表均包含20個條目，分數越高，患者的負面情緒越明顯。

1.4.4 自我超越和自我效能 干預前及干預1個月后，采用自我超越[11]和自我效能量[12]表對患者進行評估，自我超越量表包括10個條目，采用0～5分六級評分制度，總分為50分，分數越高，患者自我超越能力越強。自我效能量表包括正性態(tài)度、自我決策、自我減壓3個維度，共28個條目，采用1～5分五級評分法進行評估，分數越高，患者的自我效能越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，涉及等級資料則采用秩和檢驗；計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立資料t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 化療效果

干預后，對照組臨床有效率明顯低于觀察組(58.82%和74.51%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組化療效果比較(例)

2.2 QLQ-C30和CFS評分

干預后，觀察組患者各項QLQ-C30評分顯著高于對照組，各項CFS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組患者QLQ-C30評分和CFS評分比較(分，x±s)

2.3 SAS和SDS評分

干預后，觀察組患者SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組SAS和SDS評分表(分，x±s)

2.4 自我超越和自我效能

干預后，觀察組自我超越和自我效能評分均顯著高于對照組患者，數據結果比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者自我超越和自我效能比較(分，

3 討論

NPC是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，其發(fā)病機制與病毒感染、環(huán)境和遺傳等因素有密切關系，隨著疾病進展，表現出耳鳴、聽力下降、頸部腫塊和神經麻痹等癥狀[13]。隨著靶向治療、化療等醫(yī)療技術的革新，NPC患者整體療效和局部控制均有明顯的提升，5年生存率明顯提高，其治療目的仍在于早發(fā)現、早診斷和早治療[14]。在治療的同時給予積極有效的干預手段能幫助患者擺脫負面情緒，保持積極樂觀的心態(tài)，相信自身抗病能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為疾病的康復奠定基礎。應用追蹤干預聯合自我超越思維的干預模式在臨床中的報道較為少見，將其應用于NPC患者，不僅能以患者為中心，系統(tǒng)、全面地為其提供優(yōu)質的干預措施，跟蹤患者病情進展，并有針對性地開展控制手段，還能從患者出發(fā)，增加其接受治療和護理干預的參與度和積極主動性，對自身疾病懷有正確的認知和積極的心態(tài)，從心理層面改正其思維模式[15]。兩方面、多角度的干預模式，對NPC患者病情的康復和負面情緒的改善具有重要作用，本研究取得了顯著成效。

3.1 聯合干預對NPC患者臨床療效的影響

本研究結果顯示，觀察組患者干預后臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)，顯示觀察組追蹤干預聯合自我超越思維干預模式能顯著提高放療效果。其原因在于在該聯合干預措施的理論視角下，以充分的理論研究為依據，調動社會各界資源，能幫助患者挖掘自身的調節(jié)能力，以積極主動的態(tài)度面對疾病，有利于患者控制和調節(jié)負面情緒，在不斷超越自我意識中面對疾病，重建和強化希望水平。積極正面的心態(tài)是患者病情康復的必要前提，在此干預策略的配合下，應用網絡、電話等方式對患者進行追蹤護理，掌握患者在治療過程中的身心狀態(tài)，并根據其具體行為和情況作出有針對性的方案調整，使患者的康復護理更具有可操作性、個體化性和科學性。另外，在醫(yī)護人員的指導和督促下，患者自我管理能力有了顯著改變，能積極有效應對簡單的不良反應，落實到具體的治療行為、健康作息以及康復訓練方案，提高自身健康水平和臨床治療效果。

3.2 聯合干預對NPC患者生活質量的影響

本研究結果表明，干預后觀察組患者的各項QLQ-C30評分明顯較高，各項NFC評分較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明該種聯合干預方式能顯著改善患者的生活質量，緩解癌因性疲乏的狀態(tài)。追蹤干預聯合自我超越思維干預一方面提高了患者對于疾病的接受程度，幫助患者正視內心預期與現實之間的矛盾，重塑自尊和自信，在日?；顒又信c病友之間進行更多情感交流和信息體驗，使其對于疾病的接受度更高，對壓力性事件和行為改變的適應性和自主性更強。另一方面，在追蹤護理模式下，可持續(xù)地開展前瞻性的各項干預行為，幫助患者平衡膳食、康復訓練、預防不良反應、監(jiān)測生理體征，在一定程度上改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)和各項生理機能，為患者病情的改善奠定基礎。此外，醫(yī)護人員通過隨訪跟蹤的形式對患者進行心理疏導和生理監(jiān)測，并做好應對準備和個體化的指導意見，在病情逐漸好轉的過程中幫助患者重樹自信，緩解負面情緒，改善精神狀態(tài)，提高生活質量。

3.3 聯合干預對NPC患者心理狀態(tài)的影響

干預后，NPC患者的焦慮和抑郁評分明顯下降(P<0.05)，自我超越和自我效能評分顯著升高(P<0.05)，表明應用追蹤干預以及自我超越思維干預后，患者的負面情緒明顯好轉，自我超越和自我效能水平明顯提高。原因分析，在自我超越思維的干預框架下，患者能維系自身對于康復的希望，通過與病友之間的傾訴、交流和鼓勵，家庭、醫(yī)療機構、社會之間的多維度合作溝通，開展照片追憶、觀看祝福視頻等活動，患者能在一定程度上忘記負面情緒，拓寬自身對疾病的認知能力，構建正確而積極的價值觀、人生觀，從內心深處獲得幸福感，提高自信；這也有利于患者從內在調節(jié)對生活的積極度和適應度，能以更加積極樂觀的心態(tài)直面疾病，面對治療和護理干預，進而提高個人的自我管理能力和自我超越能力，提升生活品質。孫建萍等[16]報道了自我超越思維干預對于患者心理狀態(tài)的影響，患者的自我超越水平和生活質量有顯著提升。

綜上所述，對NPC放療患者采用追蹤干預聯合自我超越思維干預的模式，顯著提高了患者臨床療效，對于改善其負面情緒，促進生活質量的提升有重要作用，該種聯合干預措施具有廣泛臨床應用價值。