付鑫，胡炳德，梁丁保

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)已經(jīng)可以被胃鏡檢查檢出，在日本等國(guó)家EGC的檢出率高達(dá)50%，經(jīng)手術(shù)切除治療的EGC患者5年生存率高達(dá)95%[1-2]。外科和內(nèi)鏡手術(shù)治療EGC患者均取得了良好的療效，其中，內(nèi)鏡手術(shù)可以最大程度的保護(hù)患者消化系統(tǒng)功能，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，但術(shù)前需對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行全面的評(píng)估，尤其是腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估將直接影響手術(shù)效果[3-4]。目前，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可以清晰的區(qū)分胃壁S和SM層次，可以為EGC患者提供較為準(zhǔn)確的分期診斷，但內(nèi)鏡檢查和組織活檢結(jié)果可能出現(xiàn)不一致的情況[5]。所以，為了更準(zhǔn)確的對(duì)EGC患者的病灶進(jìn)行評(píng)估，本研究引入浸潤(rùn)深度預(yù)測(cè)評(píng)分(depth-predicting score，DPS)作為EUS檢查的補(bǔ)充，分析兩者聯(lián)合檢查對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年7月60例在海軍安慶醫(yī)院行早期胃癌根治術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；(2)經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為早期胃癌，TNM分期為T(mén)1；(3)每例患者只存在1處病變；(4)有完整的臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理學(xué)提示為進(jìn)展期胃癌；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)患有血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；(4)伴隨肺間質(zhì)疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙。納入60例患者中男性45例，女性15例，平均年齡62.34(s=6.28)歲；發(fā)病部位：胃下1/3處32例，胃中1/3處21例，胃上1/3處7例；合并潰瘍17例，未合并潰瘍43例；內(nèi)鏡下分型凹陷型占34例，隆起型26例；60處病變僅有5例未分化型，分別是2例低分化腺癌、2例粘液腺癌和1例印戒細(xì)胞癌。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1 基本資料收集 回顧性分析了所有患者的手術(shù)資料，內(nèi)容包括：性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、術(shù)后病理結(jié)果等。病理組織學(xué)檢查：對(duì)手術(shù)取得的標(biāo)本進(jìn)行整體評(píng)估，記錄病灶大小、顏色、切面、形態(tài)、手術(shù)切緣、肉眼分型、淋巴結(jié)清掃等，制作石蠟切片，取材2～3 mm，切片3～5 μm，病理結(jié)果根據(jù)早期胃癌浸潤(rùn)深度分期[6]分為黏膜層(mucosa，M)和黏膜下層(submucosa，SM)。

1.2.2 EUS檢查 患者檢查前8 h禁飲食，口服局部麻醉藥物和利多卡因，利用電子胃鏡Olympus GIF-H260、MAJ-935超聲探頭驅(qū)動(dòng)器和UM-DP12-25R超聲微探頭(探頭頻率5～20 MHz，日本Olympus公司)探查病變處，記錄完整的超聲圖像并判斷浸潤(rùn)程度。浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：正常EUS鏡頭下，胃壁由內(nèi)向外分為黏膜、黏膜肌、黏膜下、固有肌和漿膜層，若第1、2層出現(xiàn)回聲增強(qiáng)而第3層完好記為T(mén)1a；第4層回聲無(wú)改變，而第2、3層回聲顯著變細(xì)記為T(mén)1b；增厚的暗區(qū)到達(dá)第4層，外層仍保有完整的回聲邊界記為T(mén)2；各層結(jié)構(gòu)完全消失，保留最外側(cè)高回聲帶記為T(mén)3；各層結(jié)構(gòu)均消失，在漿膜層可觀察到強(qiáng)回聲線突破“白線”記為T(mén)4。

1.2.3 DPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8](1)表面顯著發(fā)紅記1分；(2)表面不整記1分；(3)病變長(zhǎng)徑≥30 mm計(jì)2分；(4)邊緣隆起記2分，最后得分≥3分，預(yù)測(cè)胃癌浸潤(rùn)至SM。

1.2.4 EUS聯(lián)合DPS評(píng)分對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 選擇本科室5年以上鏡操作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師5名，對(duì)于EUS和DPS評(píng)分評(píng)估出現(xiàn)不一致的情況，綜合5名醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。(1)M層：病灶邊緣略微隆起，隆起病灶表面平滑，凹陷型病灶基底平滑，病灶粗糙集中；(2)≥SM層：病灶表面不規(guī)則，褶皺明顯，病灶邊緣顯著隆起。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥60歲，黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、腫瘤大小、組織學(xué)分型和早期胃癌的浸潤(rùn)深度相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同年齡、腫瘤部位的浸潤(rùn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1和圖1。

表1 影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的單因素分析(例)

注：A：胃鏡檢查可見(jiàn)胃體后壁平坦凹陷型病變；B：超聲內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)1～2層結(jié)構(gòu)消失，判定分期T1a；C：胃鏡檢查可見(jiàn)病灶表面不規(guī)則；D：內(nèi)視鏡超音波檢查顯示黏膜層有輕微高回聲病變，判定分期T2圖1 超聲內(nèi)鏡對(duì)于黏膜下浸潤(rùn)的判定圖例

2.2 影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的多因素分析

以胃癌的浸潤(rùn)深度為應(yīng)變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量進(jìn)行賦值(年齡<60歲=1、≥60歲=0；組織學(xué)分型：無(wú)=1、有=0；腫瘤直徑：<3 cm=1、≥3 cm=0；合并潰瘍：無(wú)=1、有=0；邊緣隆起：無(wú)=1、有=0；黏膜發(fā)紅：無(wú)=1、有=0；表面粗糙：無(wú)=1、有=0)，Logistic回歸分析提示，邊緣隆起、腫瘤直徑≥3 cm是影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的多因素分析

2.3 EUS和DPS評(píng)分對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的診斷結(jié)果與病理相比較

以術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，60處病灶中有55例(91.67%)為M層浸潤(rùn)癌，5例(8.33%)為SM層浸潤(rùn)癌?；颊呓?jīng)EUS和DPS評(píng)分診斷后，將評(píng)估結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。見(jiàn)表3。

表3 EUS和DPS評(píng)分對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的診斷結(jié)果與病理相比較(例)

2.4 EUS和DPS評(píng)分對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度診斷的準(zhǔn)確性比較

EUS聯(lián)合DPS評(píng)分診斷EGC浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率、敏感度為95.00%、96.36%，均高于EUS、DPS評(píng)分單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EUS聯(lián)合DPS評(píng)分診斷EGC浸潤(rùn)深度的過(guò)度分期率為3.33%，低于EUS、DPS評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)的15.00%、23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者聯(lián)合診斷的分期不足率、特異度、陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 EUS和DPS評(píng)分對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度診斷的準(zhǔn)確性比較(%)

3 討論

胃癌是全球最常見(jiàn)的5種腫瘤之一，中國(guó)地區(qū)發(fā)病率居世界前5，發(fā)病率占全球總例數(shù)的42%，已經(jīng)成為危害國(guó)民健康的重大疾病之一[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌患者以男性居多，與其不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，其中EGC患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于進(jìn)展期胃癌(AGC)，所以盡早篩查、診斷早期胃癌對(duì)延長(zhǎng)患者生存期有著至關(guān)重要的意義[10-11]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，對(duì)胃癌患者的根治除經(jīng)典外科手術(shù)外，內(nèi)鏡手術(shù)因其出血少、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣[12]。

胃癌浸潤(rùn)程度對(duì)手術(shù)方式的選擇起到指導(dǎo)作用，既往研究指出，EGC浸潤(rùn)深度局限于黏膜層(M、T1a層)時(shí)，患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低于5%，而當(dāng)浸潤(rùn)深度達(dá)到黏膜下層(SM層)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大于20%，因而推薦外科手術(shù)進(jìn)行完整的淋巴結(jié)清掃，例如內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)ESD作為有代表性的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)早期胃食管癌都有良好的治療效果，患者術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快[13-14]。本研究中分析了影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的危險(xiǎn)因素，單因素分析顯示，年齡≥60歲、黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起、腫瘤直徑、組織學(xué)分型和早期胃癌的浸潤(rùn)深度相關(guān)(P<0.05)，Logistic回歸分析提示，邊緣隆起、腫瘤直徑≥3 cm是影響早期胃癌浸潤(rùn)深度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示腫瘤的浸潤(rùn)深度與腫瘤形態(tài)及其大小密切相關(guān)。臨床上對(duì)于EGC浸潤(rùn)深度的判斷方式多樣，朱敏等[15]指出通過(guò)內(nèi)鏡檢查判斷EGC浸潤(rùn)深度可以通過(guò)白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等，但沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致檢查主觀性較大。

林言等[16]比較了129例EGC患者的內(nèi)鏡檢查情況，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡可以為傳統(tǒng)內(nèi)鏡不能評(píng)估的病例提供準(zhǔn)確的診斷，為83.72%的患者提供準(zhǔn)確治療方案。本研究中，共納入EGC患者60例(累計(jì)病變60例)，以術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)55例(91.67%)為M層浸潤(rùn)癌，5例(8.33%)為SM層浸潤(rùn)癌，EUC對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的評(píng)估準(zhǔn)確率為81.67%，過(guò)度分期率為15.00%，陰性預(yù)測(cè)值僅有25.00%，提示EUC單獨(dú)診斷EGC浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性較高，對(duì)浸潤(rùn)達(dá)到SM層的胃癌預(yù)測(cè)值偏低。為了進(jìn)一步提高EUC的診斷準(zhǔn)確度，減少診斷過(guò)程中的主觀性，本研究選擇DPS評(píng)分來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。DPS評(píng)分是一種根據(jù)腫瘤大小、邊緣形態(tài)、表面粗糙等特點(diǎn)總結(jié)得到的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，既往研究指出其診斷準(zhǔn)確率為80%[17]。本研究中，DPS評(píng)分對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的評(píng)估準(zhǔn)確率為75.00%，過(guò)度分期率為23.33%，提示DPS評(píng)分單獨(dú)診斷EGC浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性偏低，容易對(duì)浸潤(rùn)程度判斷過(guò)度。

程暢等[18]比較指出EGC下層浸潤(rùn)的影響因素為合并潰瘍和邊緣隆起，DPS評(píng)分可以提高對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確度。本研究中，聯(lián)合EUC和DPS評(píng)分共同為EGC的浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于M層浸潤(rùn)誤診1例，對(duì)于SM層浸潤(rùn)誤診2例，兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確率為95.00%，過(guò)度分期率為3.33%，分期不足率為1.67%，提示兩者聯(lián)合提高了診斷正確率，減少誤診情況，靈敏度高于單一指標(biāo)診斷。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，術(shù)前準(zhǔn)確的判斷EGC浸潤(rùn)深度可以為患者提供更準(zhǔn)確的治療方法，避免進(jìn)行二次手術(shù)，減輕患者生理和心理負(fù)擔(dān)[19]。但本研究納入的病例數(shù)較少，而且回顧性研究的病例選擇存在偏倚，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性研究，驗(yàn)證EUS聯(lián)合DPS評(píng)分對(duì)術(shù)前EGC浸潤(rùn)深度的診斷價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前判斷早期胃癌的浸潤(rùn)深度，EUS檢查的主觀判斷影響較大，聯(lián)合DPS評(píng)分可以提高診斷客觀性，兩者結(jié)合可為EGC的浸潤(rùn)深度提供更準(zhǔn)確的判斷，為手術(shù)方式的選擇提供參考。