程真真，田曉瑜，唐洪濤，孫瑞波，仝昭方

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.阿克蘇地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000)

隨著社會老齡化程度的加劇，老年人骨折發(fā)生率逐漸增高。全球每年老年髖部骨折患者高達130萬，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的50%[1]。復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折，例如骨折線位于冠狀面和矢狀面的多平面股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折端受到關(guān)節(jié)囊、髂腰肌和臀中肌的牽拉，骨折近端向后方移位，單純采用閉合復(fù)位難度較大且復(fù)位效果不佳[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法。直接前方入路是標(biāo)準的肌間隙入路，符合維持神經(jīng)間平面及肌間隙的原則，且能夠為復(fù)位提供良好的操作空間。為了探索更佳的治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，2016年1月至2020年3月，我們采用直接前方入路切開復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者23例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組23例，均為2016年1月至2020年3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。男11例，女12例。年齡62～89歲，中位數(shù)73歲。左側(cè)9例，右側(cè)14例。均為摔傷導(dǎo)致骨折。按骨折AO/OTA分型[3]：A2.3型16例，A3.3型7例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準備 入院后完善各項術(shù)前檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，將血糖、血壓等指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)。

2.1.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，先在透視下行手法復(fù)位，再行切開復(fù)位。于髂前上棘外側(cè)2橫指與下方2橫指交匯處向腓骨小頭方向做長約4 cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜。分離脂肪組織，縱向切開闊筋膜張肌表面筋膜，沿肌腹與筋膜之間的間隙向內(nèi)側(cè)分離，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)。沿闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之間的間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，注意保護間隙深層的旋股外側(cè)動脈升支(于闊筋膜張肌和股直肌之間走行)。牽開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端，用大止血鉗或髖臼拉鉤撬撥，復(fù)位骨折端。若復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定，以大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)為進針點，沿股骨頸長軸緊貼股骨頸前方皮質(zhì)打入1枚直徑3.0 mm的克氏針，臨時固定骨折端。再次透視確認骨折端復(fù)位良好，常規(guī)植入PFNA。透視確認骨折端對位對線良好、內(nèi)固定牢靠，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，如患者術(shù)后出現(xiàn)體溫偏高、切口滲液等情況，可適當(dāng)延長抗生素使用時間；術(shù)后12 h常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣或利伐沙班進行抗凝治療，連續(xù)治療1個月。麻醉復(fù)蘇后，指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第1天開始行髖膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天可拄拐患肢不負重站立。術(shù)后1個月、3個月復(fù)查X線片，骨折達到臨床愈合后可棄拐完全負重行走。

2.2 療效及安全性評價方法記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準[4]評價臨床療效，滿分100分，評分≥90分為優(yōu)、80分≤評分<90分為良、70分≤評分<80分為可、評分<70分為差。

3 結(jié) 果

23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間40～85 min，中位數(shù)56 min。術(shù)中出血量80～200 mL，中位數(shù)130 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～6個月，中位數(shù)5個月。骨折均愈合，愈合時間9～12周，中位數(shù)10周。術(shù)后5個月，本組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分(84.83±14.03)分，優(yōu)13例、良6例、差4例。術(shù)后2例螺旋刀片退出<1 cm，囑患者患肢不負重至骨折愈合，骨折愈合后股骨頸短縮<1 cm；1例螺旋刀片退出>3 cm，取出螺旋刀片，骨折端畸形愈合，殘留髖內(nèi)翻畸形。均未發(fā)生感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折直接前方入路切開復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷大、出血多，好發(fā)于老年人。老年人多伴有骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科疾病，股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴重影響老年人的身體健康，甚至威脅其生命安全。研究表明，對于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如果未能采取正確有效的治療方法，骨折后12個月內(nèi)的死亡率達30%[5-6]。骨折本身并不會危及患者生命，但患者因骨折而長期臥床，可能會誘發(fā)肺部感染、褥瘡、尿路感染和下肢深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生命安全受到威脅。因此，對于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)采取積極的治療措施，使患者能夠盡早手術(shù)、穩(wěn)固固定、盡早進行功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[1,7]。

目前，復(fù)位固定仍然是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案。良好的復(fù)位是牢固固定骨折端、恢復(fù)骨骼力學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，良好的復(fù)位亦能降低骨折畸形愈合及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。然而，對于復(fù)雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手法閉合復(fù)位難以獲得滿意的復(fù)位效果，必要時應(yīng)采用切開復(fù)位[10]。傳統(tǒng)入路切開復(fù)位創(chuàng)傷大，對骨折端血供破壞大。直接前方入路僅需約4 cm縱形切口，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，術(shù)后有利于患肢功能恢復(fù)[11-13]。該入路位于股骨轉(zhuǎn)子上方，可直視下復(fù)位骨折端，尤其對于復(fù)雜的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能夠為骨折復(fù)位提供良好的操作空間。此外，采用直接前方入路復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以直視下分離并保護旋股外側(cè)動脈升支，維持股骨轉(zhuǎn)子間血供，有利于骨折愈合。

臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方法有髓內(nèi)固定和髓外固定[14-15]。髓外固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法[7]，但隨著髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和固定物材料的改進，髓內(nèi)固定物更加符合生物力學(xué)固定原則，髓內(nèi)固定優(yōu)勢更加顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、血供破壞小、術(shù)后愈合快、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，臨床應(yīng)用日趨廣泛[16-17]。PFNA是針對合并骨質(zhì)疏松的老年骨折患者而研制的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡便、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)點，在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用廣泛[17]。

本組患者治療結(jié)果表明，直接前方入路切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合好，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。