劉爭艷，李同靜

焦作市第二人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河南 焦作 454001

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證醫(yī)學將各項圍術期護理進行整合優(yōu)化，以盡可能減少對患者內環(huán)境的干擾，減輕手術創(chuàng)傷造成的應激反應，促進患者康復，增加患者獲益的新型理念，近年來，其在外科手術患者中應用逐漸增多，且顯示出了良好應用效果[1-3]。胃癌屬于常見消化系統(tǒng)腫瘤，根治性全胃切除術為其主要治療手段，但由于腫瘤消耗與手術創(chuàng)傷等多種原因影響，患者常存在不同程度營養(yǎng)不良，體內易產生負氮平衡，體質進一步下降，不利于后續(xù)治療及預后[4-5]。早期營養(yǎng)支持可改善機體營養(yǎng)狀況，保持腸黏膜結構與功能完整性，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，促進術后快速康復[6-7]。本研究旨在探討ERAS聯合營養(yǎng)支持對胃癌全胃切除患者術后營養(yǎng)參數和炎癥應激水平的影響，以期為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年5月在焦作市第二人民醫(yī)院擬行胃癌全胃切除且符合以下納入和排除標準的患者86例。納入標準：①經病理檢查證實為胃癌；②術前未采取輔助化療；③無腫瘤遠處轉移。(2)排除標準：①肝、腎、心等臟器出現器質性病變者；②合并腦血管疾病者；③術中采取脾臟等多個臟器切除者；④術后出現嚴重并發(fā)癥不能采取ERAS；⑤合并認知功能嚴重與精神系統(tǒng)疾病者；⑥哺乳、妊娠期女性。按隨機數表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。兩組患者的年齡、體質量指數(BΜI)、性別、腹部手術史、美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知曉本研究并簽訂知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預方法 兩組均采取根治性全胃切除術，手術均按照規(guī)范由同一組醫(yī)護人員完成。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)圍術期干預：(1)術前宣教：予以常規(guī)宣教，以口頭宣教與發(fā)放健康知識手冊的方法向患者介紹根治性全胃切除術目的、意義、圍術期注意事項等知識；(2)術前腸道準備：手術當日早晨進行清潔灌腸；(3)術前禁飲禁食：術前3 d予以半流質飲食，并禁食12 h，禁水6 h；(4)抗生素應用：術后規(guī)律使用抗生素至術后3～4 d；(5)預防性抗血栓：不采?。?6)呼吸系統(tǒng)管理：不采?。?7)麻醉鎮(zhèn)痛：術前不采取預防性鎮(zhèn)痛，術中采取全麻，術后給予阿片類鎮(zhèn)痛藥為主常規(guī)鎮(zhèn)痛；(8)術中保暖：不采取特殊保暖措施，僅保持正常室溫；(9)術后進食：常規(guī)排氣后飲水，逐漸過渡至正常飲食；(10)術后運動：不做強調，由患者自主決定；(11)尿管拔管：術后第3天左右拔除尿管；(12)胃管拔除：肛門排氣后拔除；(13)補液情況：術前1 d起采取補液，持續(xù)補液到術后2～3 d。

1.2.2 研究組 該組患者給予ERAS聯合營養(yǎng)支持干預：(1)術前宣教：入院后予以強化健康教育，應用視頻、音頻、口頭宣教等多種形式采取健康教育，使患者充分了解自身病情、根治性全胃切除術及ERAS目的、意義等知識，并予以針對性心理輔導，促使患者積極配合治療；(2)術前腸道準備：不采取腸道準備；(3)術前禁飲禁食：術前禁食固體食物10 h，對不伴有糖尿病的患者術前10 h和2 h分別口服12.5%的碳水化合物飲品800 mL和400 mL，對伴糖尿病的患者術前10 h和2 h分別口服生理鹽水800 mL和400 mL；(4)抗生素應用：術前預防性給予抗生素，術前0.5 h給予廣譜抗生素，術后持續(xù)應用到術后2 d；(5)預防性抗血栓：于術前2～12 h起予以藥物抗凝結合穿彈力襪物理抗凝，預防血栓形成；(6)呼吸系統(tǒng)管理：于術前2周戒煙，并采取吹氣球、排痰與肺功能鍛煉，在必要時采取霧化吸入；(7)麻醉鎮(zhèn)痛：術前0.5 h給予氟比洛芬酯注射液50 mg采取預防性鎮(zhèn)痛，術中采取全麻聯合區(qū)域阻滯麻醉，術后采取多模式鎮(zhèn)痛(不應用阿片類藥物)；(8)術中保暖：予以保溫毯、熱空氣加熱罩、補液前預先加溫等保暖措施；(9)術后進食：予以早期腸內營養(yǎng)，術后第1天通過鼻空腸營養(yǎng)管予以糖鹽水500 mL滴注，滴注速度為50～75 mL/h，術后第2 d過渡至腸內營養(yǎng)，通過鼻空腸營養(yǎng)管予以百普力500 mL，滴注速度為50～75 mL/h，視患者腸道適應情況調整滴速和用量至腸內營養(yǎng)目標量，術后第6天過渡至經口營養(yǎng)，囑患者食用半流質飲食和經口營養(yǎng)補充(ONS)特殊醫(yī)學用途全營養(yǎng)配方食品(FSΜP)，逐漸過渡至正常飲食；(10)術后運動：術后1 d鼓勵患者下床活動，并逐漸增加活動量；(11)尿管拔管：術后24 h左右拔除尿管；(12)胃管拔除：術后24 h左右拔除；(13)補液情況：手術當日補液1 d，在術后次日視患者進食情況逐漸減少補液量。

1.3 檢測方法 抽取患者清晨空腹靜脈血樣5 mL，應用離心機以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，以全自動生化測定儀(日本奧林巴斯，AU400)測定血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)水平；免疫比濁法測定血清免疫球蛋白Μ(IgΜ)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平；酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平；電化學發(fā)光法測定血清降鈣素原(PCT)水平；硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛(ΜDA)水平；黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；分光光度法測定血清過氧化氫酶(CAT)水平，試劑盒均購于浙江寧波美康生物科技股份有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標 (1)兩組患者的術后情況：包括術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、胃管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間等。(2)兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況：如肺部感染、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、深靜脈血栓等；(3)兩組患者術前、術后3 d、術后7 d的實驗室指標測定結果：包括血清營養(yǎng)參數(Hb、ALB、TRF)、免疫功能指標(IgΜ、IgG、IgA)、炎癥反應指標(IL-6、CRP、PCT)和氧化應激反應指標(ΜDA、SOD、CAT)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行數據統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后情況比較 研究組患者的術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、胃管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后一般情況比較(±s)

表2 兩組患者的術后一般情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數43 43首次下床活動時間(h)26.47±6.63 74.62±12.80 21.903 0.001尿管拔除時間(h)25.18±7.29 73.35±11.02 23.906 0.001胃管拔除時間(h)28.16±7.85 75.28±11.84 21.751 0.001肛門排氣時間(h)35.43±9.47 78.59±13.75 16.952 0.001腹腔引流管拔除時間(d)5.12±1.04 5.83±1.26 2.850 0.006住院時間(d)6.51±1.47 9.08±1.93 6.947 0.001

2.2 兩組患者手術前后的血清營養(yǎng)參數比較 兩組患者術前的血清Hb、ALB、TRF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清Hb、ALB、TRF水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的血清營養(yǎng)參數比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的血清營養(yǎng)參數比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 Hb(g/L)117.54±12.30 118.62±10.75 0.434 0.666 111.27±9.26 105.92±8.14 2.846 0.006 113.26±11.37 108.41±9.52 2.145 0.035 ALB(g/L)34.69±3.26 35.47±2.93 1.167 0.247 32.46±2.58 31.05±2.27 2.691 0.009 33.85±3.06 32.39±2.68 2.354 0.021 TRF(mg/L)2.54±0.28 2.63±0.35 1.317 0.192 1.94±0.22 1.75±0.18 4.383 0.001 2.16±0.25 2.02±0.21 2.812 0.006

2.3 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較 兩組患者術前的血清IgΜ、IgG、IgA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清IgΜ、IgG、IgA水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較(±s)

表4 兩組患者手術前后的血清免疫功能指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 IgΜ 1.64±0.29 1.70±0.34 0.880 0.381 1.43±0.21 1.24±0.16 4.719 0.001 1.58±0.27 1.39±0.24 3.449 0.001 IgG 11.71±1.47 11.94±1.63 0.687 0.494 10.96±1.05 10.37±0.98 2.694 0.009 11.59±1.31 10.84±1.19 2.779 0.007 IgA 2.24±0.36 2.19±0.31 0.690 0.492 1.89±0.27 1.71±0.20 3.513 0.001 2.08±0.32 1.86±0.26 3.499 0.001

2.4 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較 兩組患者術前的血清IL-6、CRP、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清IL-6、CRP、PCT水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較(±s)

表5 兩組患者手術前后的血清炎癥反應指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 IL-6(ng/mL)2.37±0.72 2.64±0.81 1.634 0.106 29.82±6.86 38.05±8.79 4.840 0.001 12.87±3.28 16.03±4.16 3.912 0.001 CRP(mg/L)3.35±0.96 2.98±0.87 1.873 0.065 52.74±7.05 79.27±12.83 11.884 0.001 13.82±3.27 17.59±4.63 4.361 0.001 PCT(μg/L)0.09±0.02 0.10±0.03 1.819 0.073 0.68±0.21 0.91±0.28 4.309 0.001 0.14±0.04 0.23±0.07 7.320 0.001

2.5 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較 兩組患者術前的血清ΜDA、SOD、CAT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后3 d、7 d的血清ΜDA水平明顯低于對照組，SOD、CAT水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較(±s)

表6 兩組患者手術前后的血清氧化應激反應指標比較(±s)

時間術前術后3 d術后7 d組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值例數43 43 43 43 43 43 ΜDA(μmol/L)5.91±1.30 6.35±1.18 1.643 0.104 9.48±1.75 10.96±2.24 3.414 0.001 7.52±1.59 9.16±1.84 4.422 0.001 SOD(μU/L)67.38±6.53 66.15±7.27 0.825 0.412 56.68±3.82 48.94±4.50 8.599 0.001 63.29±6.14 58.75±5.06 3.742 0.001 CAT(U/L)14.66±2.26 15.48±1.95 1.801 0.075 10.31±1.40 8.82±1.17 5.355 0.001 13.81±2.03 12.09±1.75 4.208 0.001

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，明顯低于對照組的23.26%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.441，P=0.035＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

根治性全胃切除術為治療胃癌重要術式，可切除病灶，延長患者生存周期，但由于手術、麻醉刺激、術前營養(yǎng)不良等因素影響，患者術后機體分解代謝明顯增加，營養(yǎng)不良程度提升，免疫功能受損，易引起多種并發(fā)癥，影響術后康復[8-10]。如何尋找一種有效干預措施改善患者營養(yǎng)狀況、促進其恢復一直為臨床研究重點。

ERAS、營養(yǎng)支持為外科手術中重要輔助干預方法。陳玉霞等[11]研究報道，對食管癌手術患者采用加速康復護理結合營養(yǎng)支持干預可改善營養(yǎng)狀況，促進術后恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果中，研究組患者的術后首次下床活動時間、尿管拔除時間、肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間較短，術后3 d、7 d血清Hb、ALB、TRF水平較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，與上述研究相互支持。表明應用ERAS聯合營養(yǎng)支持可促進胃癌全胃切除患者術后恢復，減輕對機體營養(yǎng)狀態(tài)的影響，減少并發(fā)癥。分析原因為本研究ERAS中通過強化健康宣教可增加患者對自身病情、手術、ERAS聯合營養(yǎng)支持的認識，輔助心理干預利于減輕患者負性情緒，提高依從性；術前以藥物抗凝結合穿彈力襪物理抗凝，利于預防血栓形成；術前采取呼吸系統(tǒng)管理，進行肺功能鍛煉，在必要時采取霧化吸入，利于減少肺部感染發(fā)生；優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛措施，術中實施全麻聯合區(qū)域阻滯麻醉，盡可能選用短效麻醉藥，利于減輕手術應激反應，促進康復，術前預防性鎮(zhèn)痛與術后多模式鎮(zhèn)痛結合，盡可能減少阿片類藥物用量，利于緩解患者疼痛感，提升舒適度，促進康復；同時，術后早期下床運動也有助于降低深靜脈血栓與肺部感染發(fā)生風險，促進胃腸道功能恢復，縮短住院時間；術后早期拔除尿管有利于減少感染發(fā)生，減少對術后活動的影響[12-14]。同時，本研究應用的早期腸內營養(yǎng)支持可增加患者熱量與氮攝入，加速正氮平衡恢復，減輕手術創(chuàng)傷后機體高代謝反應與應激反應程度，改善營養(yǎng)狀況；且研究指出，早期腸內營養(yǎng)支持可保持腸黏膜結構、功能完整性，為腸黏膜細胞直接供給營養(yǎng)物質，有效改善腸黏膜營養(yǎng)狀況，加速腸黏膜修復與增生，降低腸黏膜通透性，保證腸道正常屏障功能，抑制腸道中微生物異位，增強機體抵抗力，降低術后并發(fā)癥發(fā)生幾率[15]；此外，早期腸內營養(yǎng)支持還可改善蛋白質代謝，阻止分解，加速合成，促進胃腸激素與免疫球蛋白分泌，加速膽囊收縮與胃腸蠕動，糾正腸黏膜缺血狀況，提高內臟血流量，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，進而促進患者恢復[16-17]。

根治性全胃切除術手術創(chuàng)傷較大，可造成炎癥應激反應，對免疫功能產生一定影響，不利于術后恢復[18]。IL-6、CRP、PCT為炎癥反應指標，水平與機體炎癥應激反應程度呈正相關，當機體出現炎癥、創(chuàng)傷時其表達可顯著提高[19-21]。ΜDA、SOD、CAT為氧化應激反應指標，其中ΜDA可反映氧化應激反應程度，SOD、CAT可反應機體清除氧自由基能力與抗氧化能力，三者表達與機體創(chuàng)傷應激程度有密切關系[22-23]。IgΜ、IgG、IgA為體液免疫功指標，表達與機體免疫功能呈正相關，當機體免疫功能受損時，其表達可明顯降低[24-25]。本研究發(fā)現，研究組患者術后3 d、7 d血清SOD、CAT、IgΜ、IgG、IgA水平較高，IL-6、CRP、PCT、ΜDA水平較低，表明應用ERAS聯合營養(yǎng)支持可減輕對胃癌全胃切除患者術后機體免疫功能的影響，緩解炎癥應激反應。分析原因可能與ERAS結合營養(yǎng)支持干預可改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃腸功能恢復，提升機體免疫力，減輕由于手術創(chuàng)傷導致的炎癥應激反應有關。

綜上所述，采用ERAS與營養(yǎng)支持聯合干預能加速胃癌全胃切除患者術后恢復，降低患者對機體營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能的影響，減輕炎癥應激反應，減少并發(fā)癥，具有較高的臨床應用價值。