肖文，潘寧，郭錚

寶雞市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721000

急性腦梗死致死率、致殘率均較高，臨床上可采取動(dòng)靜脈溶栓、機(jī)械取栓等治療措施，以達(dá)到恢復(fù)梗死區(qū)血流的目的，進(jìn)而緩解臨床癥狀[1]。近年來研究表明，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死予以單純的溶栓治療難以取得理想的結(jié)果，而機(jī)械取栓通過迅速開通血管可及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域的血流，90 d預(yù)后良好[2]。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者存在血栓負(fù)荷量過大、血管嚴(yán)重迂曲等特殊情況，單純的支架機(jī)械取栓能夠達(dá)到的效果不佳[3]。Solumbra技術(shù)將支架取栓與中間導(dǎo)管抽吸進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，因其可一定程度上提高取栓效率，近年來在國(guó)內(nèi)推廣較多[4]。本研究旨在探討Solumbra技術(shù)用于急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死機(jī)械取栓的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月寶雞市第三人民醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的72例接受機(jī)械取栓治療的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合血管內(nèi)介入治療標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)性別不限，年齡40～80歲；(3)機(jī)械取栓使用Solitaire AB支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入者；(2)伴顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、活動(dòng)性顱內(nèi)出血者；(3)合并嚴(yán)重臟器疾病或精神異常者；(4)臨床資料不完整者。根據(jù)治療方案的不同分為應(yīng)用中間導(dǎo)管的Solumbra技術(shù)組(觀察組，39例)和單純支架機(jī)械取栓無中間導(dǎo)管組(對(duì)照組，33例)。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 取栓裝置包括導(dǎo)中間導(dǎo)管、引導(dǎo)管、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲等。操作過程：①患者予以全身麻醉，將指引導(dǎo)管置入病變血管近端平直處；②采用同軸技術(shù)將微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲在中間導(dǎo)管輔助下超選至病灶遠(yuǎn)端，然后造影確認(rèn)病變部位以及鄰近血管解剖形態(tài)；③在病灶遠(yuǎn)端釋放Solitaire AB支架并引導(dǎo)中間導(dǎo)管至病灶附近，靜置3～5 min后開始負(fù)壓吸引回收支架；④負(fù)壓回抽中間導(dǎo)管，緩慢回拉支架和微導(dǎo)管，繼續(xù)回抽中間導(dǎo)管至抽出血液為止；⑤檢查中間導(dǎo)管、支架、抽吸血液內(nèi)有無血栓組織。

1.2.2 對(duì)照組 無中間導(dǎo)管，其余裝置與觀察組相同。手術(shù)操作：①在0.035超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變血管閉塞處近端，微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選，穿過閉塞部位后撤出微導(dǎo)絲；②造影了解遠(yuǎn)端血管情況后釋放支架，留置3～5 min觀察血管通暢情況；③將微導(dǎo)管向前推送至稍微超出血栓近端，同時(shí)回收部分支架至微導(dǎo)管內(nèi)，以此卡住血栓；④向外拉出微導(dǎo)管和支架，采用50 mL注射器在引導(dǎo)管尾端持續(xù)抽吸血液直至發(fā)現(xiàn)血栓組織為止。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者一次取栓再通率、血管再通率、取栓次數(shù)、從穿刺到再通時(shí)間(PRT)、從發(fā)病至再通時(shí)間(ORT)等指標(biāo)。

1.3.2 神經(jīng)功能 分別于治療前、治療后3周用NIHSS評(píng)分[6]對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括意識(shí)水平、視野、語言等11個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～42分，得分越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于治療前、治療后3周采集患者靜脈血3 mL，離心并取上清液，采用乙酸苯酯法檢測(cè)對(duì)氧磷酶(PON-1)濃度，用ELISA法檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平。

1.3.4 預(yù)后 術(shù)后隨訪90 d，根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中完全無癥狀為0分，伴輕微癥狀但仍可完成以前所有經(jīng)常從事的活動(dòng)為1分，輕度殘障但對(duì)日常生活無明顯影響為2分，中度殘障且生活無法完全自理為3分，重度殘障且需要他人協(xié)助完成所有日?；顒?dòng)為4分，嚴(yán)重殘障，需要他人持續(xù)照顧和護(hù)理為5分，死亡為6分，以得分≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。

1.3.5 不良事件 記錄手術(shù)過程中血栓脫落導(dǎo)致的二次栓塞、顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間采取χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)[Μ(P25，P75)]表示，組間比較采取Μann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組手術(shù)前后比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者血管再通率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者一次取栓再通率明顯高于對(duì)照組，取栓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，PRT、ORT明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)，±s，M(P25，P75)]

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)，±s，M(P25，P75)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/Z/t值P值例數(shù)39 33血管再通36(92.31)27(81.82)1.798 0.180一次取栓再通21(53.85)10(30.30)4.041 0.044取栓次數(shù)(次)1(1，2)2(1，3)2.248 0.025 PRT(min)75.63±21.28 96.54±25.87 3.764 0.001 ORT(min)261.41±66.57 345.67±70.92 5.194 0.001

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能比較 治療后3周，兩組患者NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者的治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)39 33治療前24.15±4.53 23.29±4.84 0.778 0.439治療后3周12.81±3.01 15.93±3.22 4.245 0.001 t值18.785 10.491 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較 治療后3周，兩組患者血清PON-1、BDNF水平較治療前升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較(±s)

表4 兩組患者的治療前后的血清PON-1、BDNF水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)39 33治療前106.37±16.85 109.22±19.43 0.667 0.507治療后206.51±30.45a 190.13±28.24a 2.351 0.022治療前2.10±0.41 2.15±0.36 0.545 0.588治療后3.96±0.67a 3.21±0.55a 5.131 0.001 PON-1(U/L) BDNF(μg/L)

2.4 兩組患者的預(yù)后比較 術(shù)后90 d，觀察組患者預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.255，P=0.039＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的預(yù)后比較[例(%)]

2.5 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者的二次栓塞、顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腦卒中常見于50～60歲以上中老年人群，其中約80%為急性腦梗死，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)發(fā)病率93/10萬，患病率459/10萬，每年新增患者數(shù)量約為200萬，且近年來發(fā)病率逐漸升高并趨于年輕化，成為威脅我國(guó)居民生命安全的重要公共衛(wèi)生問題[7-9]。

早期溶栓、取栓有利于促進(jìn)病變腦血管再通，從而縮小梗死灶并改善患者預(yù)后，隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和血管內(nèi)介入廣泛應(yīng)用，以抽吸取栓和支架取栓聯(lián)合應(yīng)用的Solumbra技術(shù)對(duì)提升搶救成功率具有積極作用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者取栓次數(shù)和二次栓塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明應(yīng)用Solumbra技術(shù)可提高取栓效率。支架取栓過程中栓子逃逸導(dǎo)致的二次栓塞是導(dǎo)致預(yù)后不佳的常見不良事件，主要原因有拉栓過程中血栓受到前向血流沖擊而脫落；栓子與支架黏連不牢固；新鮮血栓在手術(shù)操作時(shí)易碎裂脫落[11-12]。Solumbra技術(shù)用于腦梗死機(jī)械取栓具有較多優(yōu)勢(shì)，如中間導(dǎo)管的應(yīng)用縮短了血栓抽吸的距離，減少了血管壁對(duì)血栓的刮擦；中間導(dǎo)管管腔較大，可避免動(dòng)脈血管中高速的正向血流對(duì)血栓造成沖擊；中間導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸豐富了取栓手段；近距離抽吸血栓形成的局部逆向血流，可避免碎裂的血栓組織形成二次栓塞等[13-15]。本研究中觀察組患者PRT和ORT均明顯低于對(duì)照組，除與取栓次數(shù)減少有關(guān)外，中間導(dǎo)管較柔軟，術(shù)中可推送較高位置，在超選過程中提供充分、有效的支撐，從而有利于明顯降低操作難度并縮短取栓所需時(shí)間。本研究觀察兩種取栓方法療效顯示觀察組血管再通率為92.31%，略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要后續(xù)更多研究進(jìn)行證實(shí)。同時(shí)本研究中觀察組一次取栓再通率更高，治療3周后NIHSS評(píng)分改善情況和治療后90 d預(yù)后良好率較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)顯著，證實(shí)Solumbra技術(shù)可提高機(jī)械取栓的成功率，對(duì)改善腦梗死患者神經(jīng)功能和預(yù)后具有積極作用。

PON-1是一種鈣離子依賴型酶蛋白，通過與高密度脂蛋白連接抑制其氧化修飾，阻止巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，達(dá)到抵抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[16]。BDNF是一種神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)性因子，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生、軸突生長(zhǎng)的作用，可增強(qiáng)神經(jīng)功能[17]。本研究結(jié)果顯示治療3周時(shí)觀察組血清PON-1和BDNF水平明顯高于對(duì)照組，表明Solumbra技術(shù)應(yīng)用于腦梗死患者機(jī)械取栓有利于減輕氧化應(yīng)激和炎癥損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，因此可有效改善患者預(yù)后和神經(jīng)功能。顱內(nèi)出血是機(jī)械取栓術(shù)中與術(shù)后較為嚴(yán)重的不良事件，中間導(dǎo)管通過減少支架在血管內(nèi)拖拽距離，減少其對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，進(jìn)而減少顱內(nèi)出血[18]。本研究中觀察組患者未發(fā)生sICH，可認(rèn)為未發(fā)生血管的機(jī)械損傷，但兩組患者顱內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與患者顱腦大核心壞死區(qū)密切相關(guān)。但本研究術(shù)前未對(duì)核心壞死區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格的影像學(xué)評(píng)估，存在一定的不足和缺陷，因此有待于日后進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，Solumbra技術(shù)可有效提高急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死機(jī)械取栓效率，改善患者血清PON-1、BDNF水平和神經(jīng)功能，減少二次栓塞等不良事件發(fā)生，從而改善臨床預(yù)后，適宜在臨床治療中推廣應(yīng)用。