王善志，劉楠，朱永俊，王穎，呂瀟陽，王婷婷，韋傳娃，鐘良寶

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，海南 ?？?570100

終末期腎臟病是所有慢性腎臟病發(fā)展的最終階段，這一時期的患者必須接受腎臟替代治療。雖然腎移植是最佳的治療方法，但由于獲得腎源十分困難，絕大多數的患者不得不選擇血液透析(HD)或者腹膜透析(PD)治療。血液透析通過人工半透膜，腹膜透析以自身腹膜為半透膜進行身體內毒素的清除，這與腎單位清除毒素的結構與過程完全不同，容易造成營養(yǎng)物質的流失。因此營養(yǎng)不良在透析患者中十分普遍，并且是影響透析患者預后的重要因素之一，與透析患者死亡率相關[1]。故營養(yǎng)評估及有效果干預十分重要，但目前臨床上營養(yǎng)評估較為繁瑣，限制了其在臨床上的應用[2]。如何快速便捷的進行營養(yǎng)評估顯得尤為重要。有研究顯示，頻率為50 kHz的相位角(phase angle，PA)可反映人體的營養(yǎng)狀況[3]，而營養(yǎng)不良-炎癥評分(ΜIS)預測患者生存質量、預后及并發(fā)癥有較好效果[4]。本文旨在以ΜIS為金標準，評價PA(50 kHz)對HD以及PD患者營養(yǎng)不良的敏感性及特異性，并分析其與臨床指標的相關性，希望為營養(yǎng)評估和指導治療提供客觀依據，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年10月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科治療的腹膜透析患者58例為腹透組(PD)，年齡22～65歲，平均(43.5±6.2)歲，其中男性34例。血液透析患者73例為血透組(HD)，年齡23～68歲，平均(44.7±4.6)歲，其中男性49例。健康體檢者238例，年齡18～67歲，平均(41.9±9.7)歲，其中男性164例。三組受檢者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標準：透析時間少于3個月者；由于胃腸等疾病影響進食者；合并腫瘤等消耗性疾病者；全素食者；嚴重感染以及腹透相關性腹膜炎者。

1.2 營養(yǎng)不良-炎癥評分(ΜIS) ΜIS是一種建立在主觀營養(yǎng)評價法基礎上的半定量評價方法，共有10條指標，其中病史5項，包括近3～6個月體質量變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動功能、透析齡及并發(fā)癥；身體測量3項，包括脂肪儲備下降或皮下脂肪減少、肌肉消耗、身體質量指數(BΜI)；實驗室檢查2項，包括血漿白蛋白、血清總鐵結合力(TIBC)。每項評分從0分(正常)至3分(嚴重)之間?？偡?分為營養(yǎng)正常，1～8分為輕度營養(yǎng)不良，9～18分為中度營養(yǎng)不良，19～30分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 身體測量 主要包括身高、體質量、BΜI、上臂圍(AC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AΜC)。身體質量指數(kg/m2)=體質量/身高2；上臂圍是以上臂自肩峰至尺骨鷹嘴連線的中點為測量部位，軟尺水平測量周徑；肱三頭肌皮褶厚度是在患者自然站立下，標記右臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點，手指提起被測部位皮膚和皮下組織，測量提起點的厚度，取三次測量的平均值；AΜC(cm)=(AC-3.14)×TSF。

1.4 臨床及生化指標 收集患者尿素清除指數(Kt/V)、透析齡(月)以及患者血生化指標，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白、總鐵結合力、超敏C反應蛋白、β2微球蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素水平。

1.5 相位角(50 kHz) 通過InBody770人體成份分析儀進行50 kHz條件下相位角測量。血液透析患者在透析后測量，腹膜透析患者需干腹測量。

1.6 統(tǒng)計學方法 通過ΜedCalc15統(tǒng)計軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC)，對診斷試驗進行一致性評價。其余數據采用SPSS24.0進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布、方差齊，以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析。率的比較采用χ2檢驗。兩組數據相關性采用Spearman雙變量線性相關檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 PD組患者中無、輕度、中度及重度營養(yǎng)不良分別為1例、21例、34例及2例，HD組患者中分別為3例、26例、40例及4例。PD組總營養(yǎng)不良發(fā)生率為98.28%，絕大部分為輕-中度營養(yǎng)不良(94.83%)；HD組總營養(yǎng)不良發(fā)生率為95.89%，絕大部分為輕-中度營養(yǎng)不良(90.41%)。兩組患者的總營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.305，P＞0.05)。PD組患者的白蛋白和體質量明顯低于HD組，甲狀旁腺素明顯高于HD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 PD組和HD組患者的一般資料比較(±s)

表1 PD組和HD組患者的一般資料比較(±s)

項目年齡(歲)透析齡(月)Kt/V ΜIS(分)身高(cm)體質量(kg)BΜI(kg/m2)AΜC(cm)血紅蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)鐵蛋白(g/L)轉鐵蛋白(g/L)總鐵結合力(mol/L)超敏C反應蛋白(mg/L)β2微球蛋白(mg/L)鈣(mmol/L)磷(mmol/L)甲狀旁腺素(ng/L)PD組(n=58)53.28±11.43 47.74±8.32 1.73±0.54 8.62±1.47 163.40±8.06 59.83±9.68 22.45±3.34 20.8±4.35 101.58±24.72 31.64±4.24 265.34±97.34 102±6.63 1.63±0.41 42.65±6.83 8.62±3.24 31.24±2.45 2.16±0.56 1.73±0.82 315.26±169.73 HD組(n=73)50.29±14.18 52.19±10.56 1.38±0.39 9.43±1.65 167.00±8.03 66.72±13.01 23.78±3.28 21.3±3.62 97.43±28.45 36.36±7.24 278.56±101.47 99.95±7.37 1.59±0.56 40.79±7.26 7.98±4.31 29.97±4.37 2.09±0.78 1.69±0.31 303.48±189.54 t值0.87 1.58 0.15 0.73 1.69 2.23 1.51 1.46 1.67 0.64 9.74 1.56 0.72 1.47 0.79 0.87 0.65 0.46 8.79 P值0.39 0.28 0.36 0.06 0.09 0.03 0.13 0.58 0.06 0.04 0.17 0.78 0.73 0.21 0.09 0.18 0.32 0.45 0.00

2.2 PD組、HD組及健康體檢組的PA(50 kHz)比較 PD組、HD組及健康體檢組的PA(50 kHz)分別為(4.09±0.89)°、(4.26±1.24)°、(5.07±1.07)°，單因素方差分析結果顯示，三組間PA(50 kHz)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩比較結果顯示，PD組與HD組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，PD組及HD組分別與體檢組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 輕-中度營養(yǎng)不良診斷一致性評價 因PD組和HD組患者的無營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良例數過少，不納入統(tǒng)計。PA(50 kHz)診斷腹膜透析中度營養(yǎng)不良曲線下面積(AUC)為0.714(0.577～0.828)，Youden指數為0.5196，敏感性為85.29%，特異性為66.67%，相位角臨界值為4.50°，見圖1。PA(50 kHz)診斷血液透析中度營養(yǎng)不良曲線下面積(AUC)為0.615(0.487～0.732)，Youden指數為0.467 36，敏感性為77.50%，特異性為69.23%。相位角臨界值為4.48度，這一結果與診斷腹膜透析營養(yǎng)不良臨界值非常接近，見圖2。

圖1 PA(50 k Hz)評估輕-中度腹膜透析營養(yǎng)不良ROC曲線

圖2 PA(50k Hz)評估輕-中度血液透析營養(yǎng)不良ROC曲線

2.4 PD組和HD組患者的PA(50 kHz)與臨床指標的相關性 Spearman雙變量線性相關分析結果顯示，PD組和HD組患者的PA(50 kHz)與年齡及超敏C反應蛋白均呈負的線性相關(P＜0.05)，與白蛋白、前白蛋白、總鐵結合力、BΜI、AΜC及Kt/V均呈正的線性相關(P＜0.05)，但相關性均不高(r＜0.5)，見表2。

表2 PD組和HD組患者的PA(50 kHz)與臨床指標的相關性

3 討論

腎臟替代治療是終末期腎臟病患者必然的選擇。由于毒素影響消化道功能，以及透析過程中流失大量的營養(yǎng)物質等原因，血液透析及腹膜透析患者多存在營養(yǎng)不良和代謝紊亂?；颊呖沙霈F消瘦、乏力，肌肉、脂肪量減少，以及白蛋白水平下降，影響患者生活質量，增加病死率。臨床上可通過，如血清白蛋白、前白蛋白、人體測量，主觀評價等方法進行營養(yǎng)評估。但血清白蛋白、前白蛋白受多種因素影響，且血清白蛋白具有較長的半衰期，無法評估短期內的營養(yǎng)變化。人體測量操作繁瑣，主觀評價法受到人為因素影響較大，故目前尚無統(tǒng)一標準進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良-炎癥評分(ΜIS)法是基于主觀營養(yǎng)評價法基礎上的半定量評價方法。有研究顯示ΜIS評分可早期發(fā)現，評估及監(jiān)測血液透析患者營養(yǎng)情況[5]，對腹膜透析患者進行ΜIS評分可反映腹膜透析患者營養(yǎng)狀況，且是腹膜透析患者死亡的獨立預測因子[6]。

人體由細胞構成，電流通過人體細胞內水分、細胞外水分和細胞膜上產生阻抗，人體阻抗可表示為：電阻抗2=電阻2+電抗2，故阻抗傾向性，即相位角可用電阻與電抗的余切計算。PA與電抗呈正比，因此與細胞或細胞膜的健康狀態(tài)密切相關[7]。細胞膜結構完整，功能增加時，PA增加，相反，細胞膜結構損傷及選擇性濾過功能降低則減少，PA是身體細胞顯示的結構完整度及生理功能的指標，因此可利用于營養(yǎng)評薦的指標[8]，而人體成份分析儀可測量電阻抗及電抗，因此可計算出PA。有研究顯示使用PA預測晚期胰腺癌、HIV和血液透析患者存活率效果優(yōu)于傳統(tǒng)營養(yǎng)指標，在創(chuàng)傷、膿毒血癥和癌癥患者觀察中可以看到相位角的改變[9-11]。但相位角在健康人群中還沒有明確的參考值范圍。國外研究顯示，美國健康男性低于4.77°、女性低于4.22°存在營養(yǎng)不良發(fā)生危險[12]；德國健康男性和女性第10百分位的最低值分別為4.13°、3.95°[13]；來自多種族健康成人的一項研究顯示，男性PA值范圍為(6.79～8.20)°、女性為(5.89～7.11)°[14]。我國研究顯示，開封地區(qū)健康成年男性PA值范圍為(4.17～7.35)°，女性為(3.95～5.89)°[15]；臺灣地區(qū)健康成年男性為(4.9～7.2)°、女性為(3.9～6.4)°[16]。由于地區(qū)及種族等差異，健康人相位角參考值范圍有所不同，國內目前還沒有開展基于大規(guī)模健康成人相位角的研究，缺乏關于健康成人的相位角參考值范圍。本研究顯示，腹膜透析及血液透析患者均有極高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，且絕大部分為輕到中度營養(yǎng)不良。腹膜透析患者血白蛋白水平較血液透析患者低，這與腹膜流失白蛋白相關，腹膜透析患者甲狀旁腺素水平要低于血液透析患者，這一結果符合腹膜透析特點，對中分子毒素清除比血液透析好。進一步研究顯示，腹膜透析及血液透析患者PA(50 kHz)均較健康體檢組低，并可采用PA(50 kHz)判別腹膜透析及血液透析患者輕-中度營養(yǎng)不良，相位角臨界值可取4.5°。本研究顯示，相位角與年齡相關，這一結果與人體肌肉量會逐漸改變有關，30～40歲之前，人體肌肉量逐漸增加，相位角會隨之增加，但之后，隨著年齡進一步增大，肌肉量會逐漸下降，相位角也會有所下降。臨床中，透析患者會有營養(yǎng)物質的缺乏以及微炎癥狀態(tài)，這一結果可通過相位角間接呈現，而代表這一狀態(tài)的檢測指標，如白蛋白、前白蛋白、總鐵結合力、BΜI、AΜC以及超敏C反應蛋與相位角呈線性相關則易于理解，但之間的相關生均較小(r＜0.5)?？赡艿脑蚴?，相位角是測量后的計算值，反應的是細胞膜營養(yǎng)狀態(tài)的一個綜合值，而營養(yǎng)不良的形成是多因素的原因。

本研究尚存在一定的不足，因為是單中心研究，納入的病例數較少，尤其是無營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良例數過少，不能進一步分層統(tǒng)計。希望在以后的研究工作中完善。

綜上所述，相位角可用于透析患者的快速營養(yǎng)評估，并可動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)。