吳海榮，王慧琴，王偉萍

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院急診科，江蘇 無(wú)錫 214071；2.新疆克州阿合奇縣人民醫(yī)院內(nèi)科，新疆 克州 843500

在高海拔地區(qū)常年生活的人們，慢性肺源性心臟病發(fā)病率高，已成為影響當(dāng)?shù)厝藗兩钯|(zhì)量的主要疾病。結(jié)合病史，超聲心動(dòng)圖是診斷肺源性心臟病的主要檢查手段，平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary arterial pressure，ΜPAP)是反映病情嚴(yán)重程度的最常用指標(biāo)[1]。而高海拔人群常因就醫(yī)不便，無(wú)法獲得超聲心動(dòng)圖檢查，易延誤診斷及治療，不利于患者的預(yù)后。N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)作為心臟分泌的一種神經(jīng)激素，當(dāng)心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，其合成和分泌也隨之增加，其在血漿中存在穩(wěn)定，檢測(cè)方便，便于開展[2]。本研究旨在探討NT-proBNP在高海拔地區(qū)慢性肺源性心臟病患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為醫(yī)院開展NT-proBNP檢測(cè)尋找理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年4月入住新疆克州阿合奇縣醫(yī)院內(nèi)科的90例慢性肺源性心臟病患者的臨床診治資料。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的慢性肺源性心臟病基層診療指南(2018年)[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活于海拔低于2 500 m者；腎功能不全者；急性冠脈綜合征者；惡性腫瘤和自身免疫性疾病者；妊娠者；先天性心臟病者；肺栓塞者。

1.2 研究方法 所有患者入科第一天抽取靜脈血，采用熒光免疫分析法檢測(cè)血漿NT-proBNP水平；在靜息狀態(tài)下，由同一位心臟彩超室醫(yī)師采用荷蘭飛利浦iU22型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀行心臟彩超檢查，測(cè)出心輸出量、右心室流出道內(nèi)徑、右心室舒張期內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、ΜPAP，以上數(shù)據(jù)均檢測(cè)3次，取平均值作為最終臨床數(shù)據(jù)。根據(jù)ΜPAP的水平，以ΜPAP=25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為截點(diǎn)，將90例慢性肺源性心臟病患者分為ΜPAP＜25 mmHg組40例和ΜPAP≥25 mmHg組50例[4]。用受試者工作特征曲線(ROC)計(jì)算NT-proBNP預(yù)測(cè)ΜPAP截點(diǎn)的敏感度與特異度，以最佳NT-proBNP切點(diǎn)值分為NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組41例和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組49例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[Μ(QL，QU)]表示，采用Μann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有關(guān)NT-proBNP水平與ΜPAP、右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線計(jì)算NT-proBNP預(yù)測(cè)ΜPAP截點(diǎn)的敏感度與特異度，約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最高值設(shè)定為最佳NT-proBNP切點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1ΜPAP＜25 mmHg組和ΜPAP≥25 mmHg組患者的一般資料比較 ΜPAP＜25 mmHg組40例，男性19例，女性21例；平均年齡(68.08±14.94)歲。ΜPAP≥25 mmHg組50例，男性33例，女性17例；平均年齡(70.56±7.74)歲；兩組患者的性別的年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組患者的一般資料比較 NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組49例，男性25例，女性24例，平均年齡(68.87±7.60)歲；NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組41例，男性27例，女性14例，平均年齡(70.14±8.35)歲；兩組患者的性別的年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3ΜPAP＜25 mmHg組和ΜPAP≥25 mmHg組患者的NT-proBNP和心輸出量比較 與ΜPAP＜25 mmHg組比較，ΜPAP≥25 mmHg組患者的NT-proBNP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組之間心輸出量隨著ΜPAP的升高，有減少趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 MPAP＜25 mmHg組和MPAP≥25 mmHg組患者的NT-proBNP和心輸出量比較

2.4 NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組患者右心室流出道內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑比較 NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組較NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。ROC曲線預(yù)測(cè)ΜPAP截點(diǎn)的敏感度與特異度，AUC為0.915 7，NT-proBNP取3 210.2 pg/mL為最佳切點(diǎn)值(靈敏度為76%、特異度為92.5%)，分為NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組，見圖1。

表2 NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組患者的右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑比較(±s)

表2 NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組和NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組患者的右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑比較(±s)

組別NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL t值P值例數(shù)49 41右心室流出道內(nèi)徑(mm)21.44±4.39 28.73±4.08 8.07 0.001右心室內(nèi)徑(mm)15.53±3.42 19.17±2.77 5.47 0.001肺動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)18.41±4.77 22.31±2.77 4.62 0.001

圖1 NT-proBNP預(yù)測(cè)MPAP截點(diǎn)的ROC曲線

2.5 NT-proBNP與右心室流出道內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、ΜPAP相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，慢性肺源性心臟病患者NT-proBNP含量與ΜPAP、右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.747、0.715、0.608、0.531，P＜0.05)。

3 討論

慢性肺源性心臟病是由于支氣管肺組織、胸廓或肺血管病變，導(dǎo)致右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，隨著時(shí)間推移，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)徑變大、肺血管阻力增加，最終形成肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭。

高海拔地區(qū)由于其獨(dú)特的環(huán)境，慢性肺源性心臟病發(fā)病率、致殘率、死亡率明顯高于平原，是嚴(yán)重危害高海拔地區(qū)人群的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[5]。ΜPAP作為目前臨床常用監(jiān)測(cè)右心室負(fù)荷的重要參數(shù)，反映肺源性心臟病的嚴(yán)重程度[6]。早期監(jiān)測(cè)可評(píng)估病情、及時(shí)干預(yù)，有助于延緩疾病的發(fā)展。NT-proBNP主要由心肌細(xì)胞分泌，隨著心肌負(fù)荷及室壁張力增加而增加，是一個(gè)重要的心臟生物標(biāo)志物[7]。有研究表明，NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生和嚴(yán)重程度具有高診斷價(jià)值，Cox回歸分析顯示NT-proBNP水平升高是患者醫(yī)院死亡率的預(yù)測(cè)因子[8]，NT-proBNP的升高與住院和心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間密切相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)慢性肺源性心臟病患者,NT-proBNP與ΜPAP存在顯著相關(guān)性；ΜPAP≥25 mmHg組較ΜPAP＜25 mmHg組NT-proBNP明顯升高；ROC曲線預(yù)測(cè)ΜPAP截點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP值3 210.2 pg/mL為最佳切點(diǎn)，NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL常提示ΜPAP≥25 mmHg，可見NT-proBNP對(duì)診斷肺動(dòng)脈高壓患者具有重要意義，能反映慢性肺源性心臟病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[10]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP≥3 210.2 pg/mL組較NT-proBNP＜3 210.2 pg/mL組右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均明顯增加，NT-proBNP與右心室流出道寬度、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑有明顯相關(guān)性?？梢姰?dāng)體內(nèi)NT-proBNP變化時(shí)，右心室及肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)也發(fā)生著明顯變化，是評(píng)估慢性肺源性心臟病患者右心功能不全的敏感血清標(biāo)志物[10]。

此外，本研究表明，對(duì)于ΜPAP≥25 mmHg和ΜPAP＜25 mmHg的患者，其心輸出量隨著ΜPAP的升高，有減少趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見ΜPAP對(duì)心輸出量影響有限，可能與ΜPAP主要影響右心室，而對(duì)左心室功能影響相對(duì)較小有關(guān)。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)相對(duì)不足、未能觀察遠(yuǎn)期預(yù)后等，有待后期進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，在難以常規(guī)開展超聲心動(dòng)圖檢查的高海拔地區(qū)，NT-proBNP作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、易開展的檢查，能預(yù)測(cè)高海拔地區(qū)慢性肺源性心臟病患者肺動(dòng)脈壓力變化及右心結(jié)構(gòu)改變，反映此類患者的嚴(yán)重程度，亦能夠早期發(fā)現(xiàn)此類患者，有助于及早展開醫(yī)療干預(yù)。