凡小燕，秦 侃，汪永宏，張燕娜

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

碳青霉烯類抗菌藥物具有廣譜、強效、快速、穩(wěn)定的特點，是治療包括腸桿菌科細(xì)菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌的特效藥物。隨著其大量使用甚至濫用，碳青霉烯類耐藥腸桿菌的檢出率呈明顯上升趨勢［1－3］。為促進(jìn)臨床科室合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物，本研究中分析了藥師實施專項點評后取得的成效，為提高臨床合理用藥水平提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年7月至12月（干預(yù)前）與2019年7月至12月（干預(yù)后）使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者，各120例。統(tǒng)計患者的基本信息、臨床診斷、用藥適應(yīng)證、藥品用法用量、病原學(xué)送檢情況、專家會診等內(nèi)容。

1.2 方法

由醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點評工作小組，由1名臨床藥師和9名藥師組成。根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則》制訂《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價表》，對碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專項點評，并評估與比較點評前后的用藥不合理性。詳見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價表Tab.1 Evaluation of clinical application of carbapenem antibacterials

1.3 干預(yù)措施

點評結(jié)果提交至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部牽頭建立由臨床抗感染專家、臨床微生物專家、臨床藥師等多學(xué)科組成的處方點評專家組，審核點評結(jié)果，終評結(jié)果直接與臨床科室主任及當(dāng)事醫(yī)師現(xiàn)場溝通反饋，對當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，同時通報醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)（OA），并計入科室績效考核。點評后，由臨床藥師對重點科室進(jìn)行抗菌藥物合理使用宣講，并采取重點科室“回頭看”持續(xù)監(jiān)測的方式督促其積極整改。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；組間比較采用成組t檢驗。均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物包括美羅培南、比阿培南和亞胺培南西司他丁鈉；使用科室主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、重癥呼吸內(nèi)科、感染科等；以60歲以上患者居多，干預(yù)前后患者的平均年齡分別為61.62歲和74.18歲。詳見表2。

表2 干預(yù)前后使用碳青霉烯類抗菌藥物患者的性別和年齡分布［例（%），n＝120］Tab.2 Gender and age distribution of patients who used carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

2.2 不合理用藥的主要科室

干預(yù)后，碳青霉烯類抗菌藥物使用評價平均得分由71.83分提高至84.33分。不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的主要科室及改善情況見表3。

表3 干預(yù)前后不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物主要臨床科室分布［例（%）］Tab.3 Distribution of main clinical departments of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%）］

2.3 不合理用藥的類型

不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況主要集中在經(jīng)驗用藥，多數(shù)非重癥感染患者選用了碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行治療，但未嚴(yán)格按碳青霉烯類抗菌藥物的適應(yīng)證用藥；使用碳青霉烯類抗菌藥物前未及時進(jìn)行病原學(xué)留樣送檢；特殊使用級抗菌藥物處方與會診制度不完善，主要體現(xiàn)在使用碳青霉烯類抗菌藥物未及時請具有特殊使用級抗菌藥物的專家進(jìn)行會診，個別病例出現(xiàn)越級使用時限超過24h。干預(yù)后，上述情況均有不同程度改善。詳見表4。

表4 干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥類型［例（%），n＝120］Tab.4 Types of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

3 討論

3.1 基本情況

碳青霉烯類抗菌藥物使用科室主要分布于ICU、重癥呼吸內(nèi)科、感染科等，以60歲以上的老齡患者居多，老年患者因合并有其他慢性疾病，住院時間長，免疫功能低下等因素，增加了病原菌對藥物的耐藥感染率，與文獻(xiàn)［4－5］報道相同。臨床應(yīng)用過程中某些不合理用藥行為，也起著推波助瀾的作用［6－7］。

3.2 不合理用藥分析

無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜：干預(yù)后，該院碳青霉烯類抗菌藥物在適應(yīng)證方面的不合理率由21.67%降至13.33%。干預(yù)前的適應(yīng)證不合理使用科室主要集中在胃腸外科、脊柱外科和泌尿外科等，如泌尿外科1例37歲男性患者，在全麻下行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)后第6天拔除左腎造瘺管后出現(xiàn)大量血尿，伴有血凝塊，出血量約1 000 mL，血壓正常，心率偏快，急診在局部麻醉下行選擇性左腎動脈造影栓塞術(shù)，臨床醫(yī)師認(rèn)為感染嚴(yán)重，醫(yī)囑“亞胺培南西司他丁鈉，1 g，q8h”進(jìn)行治療。藥師點評意見為：“重癥患者”不等于“重癥感染”，無指征使用碳青霉烯類抗菌藥物。另1例患者的病原學(xué)檢測結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，臨床選擇了“美羅培南，1 g，q8h”進(jìn)行治療，治療5 d無效后，經(jīng)專家會診，將醫(yī)囑改為“萬古霉素，500 mg，q8h”，治愈。藥師建議，該患者使用美羅培南前應(yīng)請具有特殊使用級抗菌藥物專家會診，且宜盡早根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采用萬古霉素進(jìn)行治療，以免延誤病情［8－9］。

用法用量和聯(lián)合用藥不適宜：干預(yù)后，碳青霉烯類抗菌藥物用法用量及配伍的不合理率由5.00%降至1.67%。1例患者被診斷為“慢性腎病5期，血液透析，粒細(xì)胞缺乏癥，肺部感染”，美羅培南用法用量為“1 g，q8h”。因美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時藥物易在體內(nèi)蓄積而無法及時被清除，從而加重患者的不良反應(yīng)。對于腎功能損害及老年患者，特別是血液透析患者，應(yīng)根據(jù)其肌酐清除率調(diào)整用藥劑量和用藥間隔，慎重給藥。藥師建議，該患者肺部感染使用美羅培南，每次0.5 g，每24 h給藥1次，每次透析結(jié)束后應(yīng)補充0.5 g美羅培南。

使用碳青霉烯類抗菌藥物前未進(jìn)行病原學(xué)送檢：干預(yù)后，使用碳青霉烯類抗菌藥物的病原學(xué)送檢不合理率由13.33%降至2.50%，改善較明顯。1例患者診斷為“膀胱炎，重癥肺炎”，選用比阿培南前未及時進(jìn)行病原學(xué)送檢。醫(yī)院需加強此方面的管理，不斷完善標(biāo)本送檢的流程；經(jīng)驗用藥前應(yīng)先留取標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整，才能做到準(zhǔn)確、合理用藥［10］。

特殊使用級抗菌藥物處方與會診制度不完善：碳青霉烯類抗菌藥物屬特殊使用級抗菌藥物，處方須由具有高級職稱的醫(yī)師開具，同時請具有特殊使用級抗菌藥物權(quán)限的專家進(jìn)行會診，并有會診記錄；越級使用時間僅限24 h內(nèi)，并有相應(yīng)的病程記錄。本研究結(jié)果顯示，專項點評前醫(yī)師越級現(xiàn)象有3例，主要是胃腸外科的主治醫(yī)師越級使用碳青霉烯類抗菌藥物超過24 h，且在病程記錄中未做相應(yīng)記錄。專項點評后，通過對醫(yī)師權(quán)限實行信息化控制，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師越級現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)臨床科室雖有紙質(zhì)會診單，但病程中缺少會診記錄。建議醫(yī)務(wù)部門在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)或OA系統(tǒng)發(fā)布碳青霉烯類抗菌藥物處方專家會診名單，要求臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物前及時請院內(nèi)或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進(jìn)行會診，并有會診記錄，杜絕走形式的簽字會診［11］。

3.3 思考

《關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016－2020年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號）和《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）要求強化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的管理。2018年《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822號）中指出，要嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)證，對臨床科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用進(jìn)行重點監(jiān)控和醫(yī)囑專項點評。藥師干預(yù)可以減少碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用情況，醫(yī)院派駐臨床藥師對重點科室進(jìn)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)講座，并采取“回頭看”持續(xù)監(jiān)測的方式增強醫(yī)師對合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的重視程度，取得了一定成效。建議除對碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行重點監(jiān)控和醫(yī)囑專項點評外，醫(yī)院還應(yīng)通過前置處方審核來彌補處方點評的滯后性；抗感染專業(yè)臨床藥師也應(yīng)積極參與會診，結(jié)合自身專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，幫助臨床醫(yī)師及時、合理用藥。