張 劍，王欣怡，蘇 蘭，楊 惠，杜思詩，崔容海，陳澤蓮

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的推進(jìn)，藥品零加成政策的實(shí)施，藥學(xué)服務(wù)工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，加?qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)［1］。我院住院藥房負(fù)責(zé)全院各病區(qū)的藥品調(diào)劑工作，同時(shí)提供相應(yīng)的藥品管理、藥學(xué)服務(wù)等工作。其在抓好內(nèi)部藥品質(zhì)量管理的同時(shí)，不斷探索將藥品質(zhì)量管理工具應(yīng)用于病區(qū)基數(shù)藥品管理和藥學(xué)服務(wù)工作的路徑與方法，由此誕生了多元化的藥學(xué)服務(wù)。本研究中探討了質(zhì)量管理工具用于醫(yī)院病區(qū)基數(shù)藥品管理和藥學(xué)服務(wù)的措施及效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 存在的問題與原因分析

1.1 存在的問題

選取我院2015年7月至12月的病區(qū)藥事檢查記錄，成立藥房質(zhì)量管理組，下設(shè)病區(qū)基數(shù)藥品管理小組并由其匯總存在的問題。詳見表1。

表1 2015年7月至12月病區(qū)藥事檢查問題匯總Tab.1 Summary of problems in pharmacy examination in the wards from July to December 2015

1.2 原因分析

采用魚骨圖法分析產(chǎn)生問題的根本原因［2］，多層次、多類別分析［3］所有可能影響病區(qū)基數(shù)藥品質(zhì)量安全管理的風(fēng)險(xiǎn)因素。詳見圖1。

圖1 影響病區(qū)基數(shù)藥品質(zhì)量的根本原因分析魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of the root causes affecting the quality of base medicines in the wards

2 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用及效果

2.1 PDCA循環(huán)管理

住院藥房負(fù)責(zé)107個(gè)病區(qū)基數(shù)藥品的檢查工作，為保證基數(shù)藥品管理的同質(zhì)化與規(guī)范化，在病區(qū)基數(shù)藥品檢查工作中引入PDCA循環(huán)管理，推動病區(qū)藥品質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

計(jì)劃（plan）：將病區(qū)備用藥品質(zhì)量檢查工作作為常態(tài)化工作開展。以查促管，實(shí)現(xiàn)病區(qū)基數(shù)藥品管理的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化。

實(shí)施（do）：根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立病區(qū)藥事檢查記錄表（見表2），包括藥品儲存環(huán)境、藥品標(biāo)簽標(biāo)識、備用藥品是否執(zhí)行基數(shù)管理、溫濕度記錄、交接班記錄、藥品使用記錄、剩余藥液處理等管理細(xì)則。

表2 病區(qū)藥事檢查記錄表Fig.2 Record of pharmacy examination in the wards

檢查（check）：每月定期開展病區(qū)基數(shù)藥品的檢查工作和麻醉藥品、第一類精神藥品（簡稱麻精藥品）的專項(xiàng)檢查工作，要求藥師根據(jù)藥事檢查細(xì)則逐條檢查使用與管理情況。以麻精藥品的檢查為例，藥師每月抽查10個(gè)病區(qū)的藥品，隨機(jī)抽取藥品處方，檢查處方用藥的合理性、適宜性、規(guī)范性，做好記錄后到病區(qū)開展現(xiàn)場檢查，通過查醫(yī)囑、查記錄、查操作等方式查看病區(qū)麻精藥品的基數(shù)是否與醫(yī)教部備案目錄數(shù)量一致，藥品賬物是否相符，儲存保管是否合規(guī)，藥品用法用量是否與處方信息一致，剩余藥液處理是否規(guī)范，其記錄、使用和交接等是否完整，空安瓿和廢貼回收是否如實(shí)登記等。

處理（action）：建立溝通反饋機(jī)制，及時(shí)匯總病區(qū)基數(shù)藥品檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，識別改進(jìn)需求，落實(shí)改進(jìn)點(diǎn)［4］，探討改進(jìn)措施，反饋給病區(qū)，并督促其及時(shí)整改。次月作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目持續(xù)追蹤，以保證藥品質(zhì)量管理工作的落實(shí)。檢查結(jié)果每月報(bào)醫(yī)教部，納入年終護(hù)理質(zhì)量考核。

2.2 應(yīng)用效果

1）藥品標(biāo)簽規(guī)范化管理。針對病區(qū)基數(shù)藥品標(biāo)簽格式不統(tǒng)一、不規(guī)范等問題，藥劑科與護(hù)理部溝通后，達(dá)成藥品統(tǒng)一標(biāo)簽標(biāo)識的共識，規(guī)范化管理后全院基數(shù)藥品統(tǒng)一使用藥品原包裝標(biāo)簽；特殊管理藥品張貼毒、麻、精神藥品等警示標(biāo)簽［5］；高危藥品、第二類精神藥品、易混淆藥品和近效期藥品統(tǒng)一貼標(biāo)識；易燃、易爆及危險(xiǎn)化學(xué)藥品貼有易燃易爆和危險(xiǎn)化學(xué)藥品標(biāo)識。

2）藥品科學(xué)儲存保管。藥師主動為護(hù)士宣講藥品儲存知識與藥品分類存放要求，要求病區(qū)嚴(yán)格按藥品說明書要求規(guī)范存放藥品，以保證藥品的穩(wěn)定性，易燃、易爆及危險(xiǎn)化學(xué)藥品規(guī)范存放；采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲措施［6］，同時(shí)做好溫濕度記錄；需要避光保存的藥品采取避光措施，建議使用原包裝盒［7］或棕色藥盒。目前，病區(qū)基數(shù)藥品均按要求規(guī)范儲存。

3）藥品有效期統(tǒng)籌管理。個(gè)別科室使用基數(shù)藥品時(shí)未遵循先進(jìn)先出原則，使部分使用率低的基數(shù)藥品存在超出有效期的隱患。藥師建議將基數(shù)藥品按有效期遠(yuǎn)近從左到右的順序擺放［8］，使用時(shí)按近期先出的原則發(fā)放；要求近效期藥品張貼統(tǒng)一標(biāo)識，以提醒護(hù)士及時(shí)使用；制訂統(tǒng)一的近效期藥品更換規(guī)則，每月設(shè)固定時(shí)間為病區(qū)統(tǒng)一更換近效期藥品；統(tǒng)籌安排近效期藥品的使用，規(guī)避過期藥品被使用的風(fēng)險(xiǎn)和潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4）合理化設(shè)置藥品基數(shù)。藥師通過檢查各病區(qū)麻精藥品使用、銷毀記錄登記情況，發(fā)現(xiàn)部分科室設(shè)置的備用麻醉藥品半年甚至1年未使用；乙醇和液體石蠟等危險(xiǎn)化學(xué)藥品的存放量過大。藥師建議病區(qū)將這些使用量較少的基數(shù)藥品取消或減量，要求危險(xiǎn)化學(xué)藥品的存放量不能超過1周使用量。經(jīng)過溝通，6個(gè)病區(qū)采納了藥師的建議，取消了備用麻精藥品，不再使用麻醉藥品保險(xiǎn)柜；9個(gè)病區(qū)減少了基數(shù)藥品的品種或數(shù)量；各個(gè)病區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)藥品的存放量均未超過1周使用量。此項(xiàng)措施，降低了管理風(fēng)險(xiǎn)，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少了護(hù)士的工作強(qiáng)度，每天可為護(hù)理人員節(jié)約1 h。

3 開展契合臨床需求的創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)

3.1 開展安全合理用藥的指引工作

藥房質(zhì)量管理組通過藥品質(zhì)量與安全監(jiān)測平臺收集臨床藥物使用中存在的問題，通過實(shí)地走訪、系統(tǒng)分析、查閱文獻(xiàn)和資料，總結(jié)藥品使用配制中的難點(diǎn)問題和注意事項(xiàng)，為病區(qū)安全用藥提供參考，并發(fā)放給病區(qū)。如病區(qū)反映配制凍干人纖維蛋白原時(shí)，藥液出現(xiàn)絮狀物等現(xiàn)象，藥房質(zhì)量管理組接到報(bào)告后實(shí)地考察分析，查閱藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)該藥品配制溫度對藥品穩(wěn)定性影響較大，溫度過低往往會造成溶解困難，過高導(dǎo)致蛋白變性，出現(xiàn)沉淀或絮狀物，質(zhì)量管理組梳理配制要點(diǎn)，建立了臨床合理用藥的指引，規(guī)范了藥品配制溫度及水浴時(shí)間，要求不可劇烈振動、搖晃藥品，避免蛋白變性，建議使用水浴鍋輔助藥品配制，藥師也主動走進(jìn)臨床，開展該藥品的配制指導(dǎo)工作。2019年，住院藥房就此項(xiàng)目提供了17次安全用藥指引服務(wù)，優(yōu)化了藥品的配制時(shí)間，保證了藥品配制的安全，得到了臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

3.2 病區(qū)藥師“點(diǎn)對點(diǎn)”“一對一”的專屬藥學(xué)服務(wù)

為使病區(qū)藥學(xué)服務(wù)更加精細(xì)與貼心，住院藥房59名調(diào)劑藥師成立病區(qū)藥師團(tuán)隊(duì)，深入病區(qū)提供“點(diǎn)對點(diǎn)”（即藥學(xué)部對臨床）的藥學(xué)服務(wù)，保證每個(gè)病區(qū)有自己的專屬藥師；建立“一對一”（即藥師對病區(qū)）的藥護(hù)溝通平臺，及時(shí)發(fā)布最新藥品信息和藥事管理相關(guān)規(guī)定；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院病區(qū)近效期藥品的使用；協(xié)助病區(qū)規(guī)范部分配制復(fù)雜藥品的配制流程，并協(xié)助處理臨床反映的各種問題；藥師還制作了部分特殊藥品使用方法的微視頻，推廣到病區(qū)，指導(dǎo)護(hù)士正確用藥。藥學(xué)服務(wù)工作從被動轉(zhuǎn)為主動，服務(wù)由單一變得多元，多元化的藥學(xué)服務(wù)也提升了醫(yī)師、護(hù)士、藥師三方的質(zhì)量安全意識和質(zhì)量管理水平。

4 討論

藥品的質(zhì)量安全與患者安全用藥息息相關(guān)。隨著社會對藥學(xué)服務(wù)需求的提升，藥品質(zhì)量管理工作不僅為藥房內(nèi)部的管理，而且深入到病區(qū)，深入患者。藥師應(yīng)不斷更新思維，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)藥品使用管理環(huán)節(jié)中的痛點(diǎn)問題，在此基礎(chǔ)上開展切實(shí)解決臨床需求的藥學(xué)服務(wù)工作，拓展藥學(xué)服務(wù)的外延，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作更加契合臨床，為藥學(xué)服務(wù)工作拓展新路徑。

將藥品質(zhì)量管理工具用于藥學(xué)服務(wù)，可幫助藥師識別質(zhì)量管理工作改進(jìn)點(diǎn)，從而建立完善的藥事管理制度，制訂標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，持續(xù)改進(jìn)藥品質(zhì)量管理水平，為全面提升藥學(xué)服務(wù)水平提供可靠保障。

將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)用于藥品質(zhì)量管理，對藥品質(zhì)量安全的各項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行整合、規(guī)范，并加以完善，使其形成統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程，可保證藥品質(zhì)量管理工作的同質(zhì)化。通過信息技術(shù)，及時(shí)收集臨床用藥的安全事件，開展大數(shù)據(jù)分析等工作，深入挖掘影響藥品質(zhì)量安全的關(guān)鍵因素，為藥師開展合理用藥指引服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，從而有效提高工作的效率與服務(wù)質(zhì)量。

將藥品質(zhì)量管理工具用于病區(qū)藥學(xué)服務(wù)，可使病區(qū)藥品管理更加規(guī)范化，多元化的藥學(xué)服務(wù)也讓藥品管理工作更加合理。藥師通過藥品質(zhì)量與安全監(jiān)測平臺的反饋，深入挖掘發(fā)生質(zhì)量安全事件的原因，在此基礎(chǔ)上開展臨床安全用藥指引工作，為藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作探索了新的路徑。