李望，翁杰，尹秋實(shí)，宋奇鋒，高良輝

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，海南 ?？?570000

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)T1DΜ)起病急驟，發(fā)病后可導(dǎo)致機(jī)體重度代謝紊亂，血糖顯著升高而糖化血紅蛋白(HbA1c)正?；蜉p度升高。FT1DΜ常合并有腹部疼痛等癥狀，尤其伴隨胰酶升高起病的，極易引起混淆，首診醫(yī)生容易忽視胰腺的內(nèi)分泌改變，誤診為急性胰腺炎。我院曾收治一例該類患者，因起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，就診時(shí)胰腺炎性表現(xiàn)明顯而血糖未升高，治療過程中出現(xiàn)血糖急驟升高及酮癥酸中毒，險(xiǎn)些延誤治療，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者男性，33歲，因“腹痛4 d，伴畏寒、發(fā)熱2 d”于2019年9月入院?；颊哂谌朐? d前喝冰飲后出現(xiàn)腹痛，為上腹部隱痛，無他處放射，伴腹脹，無惡心、嘔吐等，未就醫(yī)診治，腹痛自行好轉(zhuǎn)，2 d后無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫至38.2℃，伴頭痛，無頭暈，無咳嗽、咳痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療，診斷為“上感”，予抗菌等藥物治療后無好轉(zhuǎn)，至我院急診，查腹部CT提示“急性水腫性胰腺炎”(圖1)。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏108次/min，呼吸頻率20次/min，血壓121/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量71.5 kg，身高170 cm。自主體位，痛苦面容，對答切題，神智清楚，全身皮膚無黃染，淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部偏左有明顯壓痛，局部腹肌稍緊張，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未及，墨菲氏征-，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。雙下肢無水腫。

圖1 治療前及治療第9天的胰腺CT

入院后按照急性胰腺炎治療原則，給予禁食、抑酸護(hù)胃、生長抑素靜脈泵入抑制胰液分泌和胰酶活性、護(hù)肝降酶及維持水電解質(zhì)等治療，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(表1)，入院后治療第1天抽血回報(bào)提示血葡萄糖處于正常水平，尿常規(guī)提示尿糖及尿酮體均為陰性，血淀粉酶、脂肪酶稍增高，未達(dá)正常值3倍，但結(jié)合患者病史及影像結(jié)果，仍按照胰腺炎治療。治療第2天血葡萄糖較前升高，尿淀粉酶升高。治療第3天夜間患者出現(xiàn)呼吸深快，血氧飽和度下降，當(dāng)時(shí)回報(bào)提示血葡萄糖水平急驟升高，血乳酸堆積，尿糖、尿酮體均回報(bào)陽性(表1)，給予生理鹽水、平衡液擴(kuò)容，持續(xù)靜脈泵入人胰島素R[0.05～0.10 U/(kg·h)]，根據(jù)血糖調(diào)整劑量及泵速。請內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，考慮出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，因呼吸不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)科后因呼吸費(fèi)力，血氧不能維持，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣[BIPAP模式：氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)40%，I：E=1：2.1，呼吸頻率16次/min，呼氣終未正壓(PEEP)5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]，繼續(xù)給予監(jiān)測血糖并調(diào)整泵入胰島素用量，行胃腸減壓、擴(kuò)容補(bǔ)液、糾正酸中毒、抗感染(先后根據(jù)藥敏予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、亞胺培南/西司他汀等)、烏司他丁清除炎癥介質(zhì)、生長抑素抑制胰酶活性等治療。

治療第6天患者氣促癥狀減輕，氧合改善，拔除氣管導(dǎo)管撒離呼吸機(jī)，停機(jī)后呼吸維持好，血糖控制穩(wěn)定，血尿酮體降至正常。病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回普通病房，給予地特胰島素和門冬胰島素降血糖治療，治療15 d后查空腹血葡萄糖為7.01 mmol/L、胰島素為54.87 pmol/L，餐后2 h血葡萄糖為13.29 mmol/L、胰島素為221.63 pmol/L，而兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)C肽水平均＜0.01 ng/mL，提示內(nèi)源性胰島素缺乏。糖尿病抗體指標(biāo)提示谷氨酸脫羧酶抗體陽性，但住院期間抗人胰島素抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性(表1)?；颊邚?fù)查胰腺增強(qiáng)CT提示原“增大胰腺”較前縮小，胰周滲出灶較前吸收(圖2)，恢復(fù)糖尿病飲食、血糖控制平穩(wěn)后出院。出院后予皮下埋置胰島素泵控制血糖，2個(gè)月隨訪復(fù)查抗人胰島素抗體為22.71 IU/mL，高于正常水平，而血C肽水平仍較低，為0.01 ng/mL。

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖2 治療第9天的胰腺CT

2 討論

暴發(fā)性1型糖尿病最早在日本被發(fā)現(xiàn)，亞洲人種多見，屬于1型糖尿病的一種亞型。與1型糖尿病相比，F(xiàn)T1DΜ的起病更為急驟，發(fā)病時(shí)HbA1c多正?；蜉p度升高，由于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胰島β細(xì)胞的破壞，發(fā)展至更嚴(yán)重的代謝紊亂和胰島素缺乏，引起血糖急驟升高及酮癥酸中毒，如未得到及時(shí)診治，病死率極高[1]。FT1DΜ的確診依據(jù)包括以下幾項(xiàng)[2]：(1)尿酮和/或血清酮體升高后約7 d內(nèi)即發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；(2)初診血糖≥16.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜8.7%；(3)尿C肽排泄＜10μg/d，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL，餐后或靜脈注射胰高血糖素后C肽水平＜0.5 ng/mL。

本例患者以腹痛和急性胰酶水平升高入院，入院時(shí)空腹血糖及糖化血紅蛋白處于正常水平，血尿淀粉酶升高，胰腺CT有明顯胰腺腫脹及胰周急性滲出表現(xiàn)。針對胰腺炎治療后，該患者的病情仍進(jìn)展，第2天血糖立即升至17.46 mmol/L，第3天迅速出現(xiàn)酮癥酸中毒。隨著FT1DΜ整體病情的控制，第9天復(fù)查CT提示胰腺腫脹消退、胰周滲出較前吸收，治療15 d空腹及餐后2 h C肽水平均低于0.01 ng/mL，表明胰島β細(xì)胞功能的缺失。該患者符合暴發(fā)性1型糖尿病的臨床表現(xiàn)，但又因起病隱匿、胰腺外分泌功能障礙的表現(xiàn)明顯，極易誤診為急性胰腺炎。

急性胰腺炎的診斷除了臨床血淀粉酶及影像學(xué)變化，往往有典型的誘因?qū)е碌母雇?、腹脹及全身炎癥反應(yīng)，即使合并血糖升高，也不常合并酮癥酸中毒等并發(fā)癥。該類患者是由于發(fā)病后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致胰高血糖素與糖皮質(zhì)激素的分泌增加，加快體內(nèi)的糖原分解，使得其血糖升高。隨著胰腺炎癥控制，應(yīng)激狀態(tài)解除，患者的血糖可逐漸下降至正常水平[3]。研究表明，98%的FT1DΜ患者血清胰酶水平升高，極易引起混淆，但70%的患者發(fā)病前出現(xiàn)流感樣癥狀或胃腸道癥狀[4]。本例患者入院前既有流感樣癥狀，治療過程中血糖急驟升高，進(jìn)展成酮癥及酸中毒，甚至需要機(jī)械通氣維持呼吸，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，極易導(dǎo)致不良預(yù)后。

以往認(rèn)為在大多數(shù)FT1DΜ患者中，遺傳易感性、病毒感染、懷孕或分娩均參與了該病的病理過程，而不是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)了β細(xì)胞的破壞，往往沒有谷氨酸脫羧酶抗體陽性和抗人胰島素抗體的升高。臨床醫(yī)師往往認(rèn)為該類患者僅僅是一過性的胰酶水平升高，而影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，基于此作為FT1DΜ和胰腺炎的鑒別依據(jù)。近來的研究表明，病毒感染后的免疫因素也參與了FT1DΜ發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[5]。激活的免疫系統(tǒng)對整體胰腺的破壞就表現(xiàn)為胰腺病理性炎癥改變，局部組織中可觀察到以淋巴細(xì)胞的浸潤，反映在臨床表現(xiàn)上就會(huì)出現(xiàn)胰酶的升高，伴隨腹痛、腹脹等胰腺炎類似癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)胰腺的影像學(xué)變化。本患者在治療的后期，抗人胰島素抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性，有學(xué)者提出可能是由于患者抗體損害過程早期，自身抗體尚未來得及暴露所致，提示自身免疫高反應(yīng)狀態(tài)的可能參與了機(jī)體的病理變化過程[6]，導(dǎo)致胰腺外分泌功能受損，出現(xiàn)高胰酶血癥和胰腺組織的腫脹、滲出，當(dāng)胰島β細(xì)胞廣泛破壞時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血糖的急驟升高。

總之，胰腺作為一個(gè)器官及整體，其內(nèi)分泌和外分泌功能不能被人為區(qū)分開來，往往糖尿病的患者胰腺外分泌功能也將受影響[7]。本例患者起病隱匿可能跟早期胰島β細(xì)胞尚未出現(xiàn)廣泛破壞有關(guān)，胰腺內(nèi)分泌功能尚處于部分代償狀態(tài)，未以血糖升高就診，臨床表現(xiàn)為胰酶升高、胰腺影像學(xué)出現(xiàn)陽性變化，很容易僅診斷為急性胰腺炎，造成病情的延誤。該類患者由于漏診誤診率高，尤其未及時(shí)處理高血糖引起酮癥酸中毒，導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)極高。若能早期發(fā)現(xiàn)血糖升高，及時(shí)按FT1DΜ治療，就能夠避免不良預(yù)后，減少住院花費(fèi)。因此，即使目前提倡以臨床影像作為胰腺炎的重要診斷依據(jù)，對于胰酶升高、影像學(xué)提示胰腺炎癥改變的該類患者，仍不能放棄臨床癥狀和體征的持續(xù)觀察，以及血尿糖、酮體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以茲鑒別以急性胰腺炎隱匿起病的FT1DΜ，避免漏診、誤診。