王瑩，姚浩，吳濤，趙強，張姝婷，白海

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第940醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730050

淀粉樣變性是一種罕見的疾病，由細胞外異常蛋白纖維在各種器官和組織中沉積引起。淀粉樣蛋白由錯誤折疊的、不溶的、有毒的多肽聚集體組成[1]。迄今為止，至少有40種不同的蛋白質被定義為淀粉樣變源性蛋白，引起全身性和局部性疾病[2]。淀粉樣變可單獨發(fā)生，也可繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤、慢性炎癥、感染等，最常累及心臟、腎臟和外周神經，胃腸道累及較少見?，F將我科1例原發(fā)性局限性胃腸道淀粉樣變性病例報道如下：

1 病例簡介

患者男性，65歲，因“上腹部脹滿1個月，間斷黑便4 h”于2019年3月入院。一年半前患者出現上腹脹滿不適，伴有納差，食量減少，乏力等，曾自服奧美拉唑治療，效果欠佳。入院前4 h解褐色水樣便，先后兩次，每次量約250 mL，伴惡心、頭暈、心悸。急診科以“消化道出血”收治。入院查血常規(guī)：白細胞9.89×109/L、血小板304×109/L、血紅蛋白138 g/L。血清淀粉蛋白A0.60。血清蛋白電泳：γ區(qū)帶22.5%、α2區(qū)帶15.3%、α1區(qū)帶5.2%、白蛋白44.0%。Nt-proBNP、免疫固定電泳、免疫全項均陰性。胃鏡示：賁門潰瘍、胃體病變并出血、胃息肉、十二指腸病變(圖1)。胃鏡活檢示：(十二指腸)腸黏膜慢性炎癥，并間質顯著淀粉樣物質沉積(圖2)。腸鏡示：回腸末端、左半結腸、直腸多發(fā)潰瘍(圖3)。腸鏡病理示：(回腸末端)腸黏膜急性及慢性炎癥，伴灶性糜爛；(直腸)腸黏膜慢性炎癥，并間質顯著淀粉樣物質沉積，不排除系統(tǒng)性淀粉樣變(圖4)。

圖1 胃鏡檢查顯示賁門潰瘍，胃體出血

圖2 腸黏膜顯慢性炎，并間質顯著淀粉樣物質沉積(剛果紅染色×100)

圖3 腸鏡檢查回腸末端、左半結腸、直腸多發(fā)潰瘍

圖4 腸黏膜顯慢性炎，并間質顯著淀粉樣物質沉積(剛果紅染色×100)

小腸鏡示：胃底：穹窿部見大小約0.6 cm×0.3 cm不規(guī)則、深淺不一潰瘍，表面覆褐色血凝塊；胃體黏膜呈縱行片狀充血；胃竇：黏膜粗糙、高低不平、片狀滲血；十二指腸球部、十二指腸降段黏膜粗糙，散在片狀充血。心臟彩超示：主動脈硬化、左室舒張功能不全(Ⅰ級)、二尖瓣返流(少量)、三尖瓣返流(少量)。胸部CT示雙肺彌漫分布大小不一：(1)結節(jié)??；(2)淀粉樣變性；兩肺間質增生；骨髓穿刺涂片示三系增生骨髓象。骨髓活檢：造血組織增生明顯減低；局灶區(qū)域粒系增生，以中幼及以下階段細胞為主；紅系增生，以中晚幼紅細胞為主；巨核細胞增生；剛果紅染色陽性。經病理活檢明確診斷淀粉樣變性，具體分型需行質譜免疫分型進一步明確，但我院無法行此項檢查，遂轉入我科治療。入科后查外周血細胞形態(tài)：紅細胞形態(tài)正常，散在血小板易見。T亞群：淋巴細胞15.5%、T淋巴細胞80.8%、CD3+CD4+細胞37.6%、CD3+CD8+細胞35.3%、CD3+CD4-CD8-細胞7.9%、NK細胞13.7%、NKT細胞18.2%、B淋巴細胞2.8%。血游離輕鏈未見異常，尿游離k輕鏈輕度升高。復查骨穿示三系增生骨髓象(成熟漿細胞0.4%，未見原漿、幼漿)。免疫分型：約可見0.9%的細胞為漿細胞，表達CD138、CD38、cKappa/cLambda=2.3，部分表達CD19+，不表達CD56。結合臨床表現及輔助檢查明確診斷：局限性胃腸道淀粉樣變性。給予奧美拉唑鈉腸溶片20 mg，1次/d，鋁鎂加混懸液1.5 g，3次/d，莫沙比利片5 mg，3次/d，復方消化酶膠囊1粒，3次/d等藥物抑酸、促進胃動力、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡等治療，患者癥狀好轉后出院。

2 討論

淀粉樣變性是一種以異常折疊蛋白沉積為特征的疾病，侵犯局部組織或全身，引起多臟器衰竭。常見于老年人，發(fā)病率為8.9/100萬，常累及心臟、腎臟、皮膚以及外周神經。胃腸道累及較少見，發(fā)病率約5%[3]。目前淀粉樣變性機制不明，考慮與免疫及理化因素相關。此外，細菌有產生功能性淀粉樣結構的作用，在細菌生理學和與宿主細胞的相互作用中起重要作用[4]。淀粉樣蛋白的細胞毒性作用主要是由于其聚集、氧化壓力的產生及其與細胞膜之間的相互作用，使細胞膜穩(wěn)定性和通透性發(fā)生變化，進而導致細胞凋亡通路激活發(fā)生淀粉樣變性。

有人研究了2003—2013年共542例胃腸道淀粉樣變病例，從其中取出663份活檢，發(fā)現結腸占38.3%、胃占23.1%、直腸占16.9%、十二指腸占15.8%、空腸/回腸占5.9%。52.8%患者中發(fā)現了ALλ淀粉樣蛋白占52.8%、TTR占16.2%、ALκ占13.7%、AA占10.7%，ApoAI淀粉樣蛋白0.7%，其余0.7%為淀粉樣淀粉樣變性，急性非淀粉樣變性占2.6%，混合型淀粉樣變性占0.6%，2.0%淀粉樣蛋白未分類?？梢姴煌矸蹣拥鞍最愋偷闹形荒挲g、組織解剖分布(近端到遠端；黏膜到黏膜下)和沉積模式(血管/間質)各不相同。

同樣，不同類型的淀粉樣變性有不同的臨床表現。累及胃腸道淀粉樣變者可能無癥狀或出現各種非特異性臨床表現，包括嘔吐、腹瀉、便秘、假性梗阻、胃腸道出血和穿孔。內鏡表現也各不相同，包括細顆粒外觀、黏膜脆性、糜爛、淺潰瘍、瓣膜連接增厚和多發(fā)性息肉樣突起[5]。消化道癥狀容易被忽視，因此增加了誤診和漏診率。對于無全身淀粉樣變性病史的患者，如果出現不明原因的體質量減輕、自主神經功能紊亂、蛋白尿或吸收不良，應懷疑胃腸道淀粉樣變性[6]。

治療淀粉樣變性的目的是抑制淀粉樣變前體蛋白的合成，從而改善淀粉樣變器官功能障礙。目前治療方法有全身化療、自體干細胞移植、肝臟移植、手術以及對癥治療。本患者淀粉樣變性主要局限于胃腸道，一般來說，局限性淀粉樣變性不進展為系統(tǒng)性淀粉樣變性，預后良好[7-8]。因此對于此類患者主要采取對癥治療和定期隨訪檢測，盡量避免化療。來那度胺可促進淀粉樣蛋白降解，建議患者應用此藥，患者拒絕。

淀粉樣變性是一種預后不良的疾病，需要早期診斷和治療，至今無特異性治療方案，總體預后差。對于該患者病變主要局限于胃腸道，預后較好，但患者早期已經出現消化道出血，隨著疾病進展，后期出血風險增加，應警惕病情變化。