蔡樹泓，張世華，廖潤斌

惠州市第一人民醫(yī)院眼科，廣東 惠州 516000

急性閉角型青光眼(AACG)是我國常見的眼病，多發(fā)生于50歲以上中老年人，若得不到及時治療可造成視力、視野不可逆損害，致盲率高達(dá)25%。有研究發(fā)現(xiàn)，在閉角型青光眼發(fā)作初期，房角不同程度反復(fù)關(guān)閉，時間長了導(dǎo)致根部虹膜與小梁網(wǎng)組織產(chǎn)生永久性黏連，從而導(dǎo)致眼壓升高，視神經(jīng)損害，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者完全失明[1]。氬激光周邊虹膜成形術(shù)(argonlaserperipheral iridoplasty，ALPI)是近年來逐漸被應(yīng)用于早期處理急性閉角型青光眼房角關(guān)閉的方法，可快速、安全、有效地開放房角，但該方法不能完全分離已存在的房角附著性關(guān)閉，且對眼壓的控制作用也持續(xù)不久，后期常需聯(lián)同其他方法治療，其中小梁切除術(shù)是較多選擇的治療方式，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后視力難提高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，因此需尋找其他有效方法[2-3]。近年來較多學(xué)者開始對合并白內(nèi)障特別是早期白內(nèi)障的患者實行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，但是術(shù)后眼壓控制，房角黏連緩解程度不一，有學(xué)者嘗試將白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)應(yīng)用于治療青光眼[4]。為進(jìn)一步觀察患者的治療效果，本研究通過兩種聯(lián)合術(shù)式對比觀察ALPI聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效，探討最適合的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2020年2月惠州市第一人民醫(yī)院接診的合并有白內(nèi)障的AACG患者50例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②眼底病變者；③再次實施眼科手術(shù)者；④外傷病史者；⑤應(yīng)用ALPI術(shù)后房角仍大范圍關(guān)閉，眼壓失控者；⑥合并其他眼部疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各25例。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡51～79歲，平均(62.41±3.13)歲。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡52～78歲，平均(62.35±3.12)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院前或入院后均給予氬激光周邊虹膜成形術(shù)(ALPI)及局部全身降眼壓藥。ALPI參數(shù)：光斑直徑500μm，能量200 mW，曝光時間0.15 s。兩個光斑之間間隔一個光斑，25～30個?？刂蒲蹓涸诎踩秶?，前房炎癥穩(wěn)定。對照組患者給予白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。給予表面麻醉后，3.0刀在角鞏緣11點方位進(jìn)行鞏膜緣隧道切口，環(huán)形撕囊，水分離。超聲乳化吸除白內(nèi)障，用I/A抽吸殘留皮質(zhì)及后囊膜鈣化灶。植入球面或非球面人工晶體，再次用I/A清除前房內(nèi)剩余黏彈劑，水密切口。觀察組患者給予白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)及房角黏連分離術(shù)。3.0刀在角鞏緣11點方位進(jìn)行鞏膜緣隧道切口，環(huán)形撕囊，水分離。超聲乳化吸除白內(nèi)障，用I/A抽吸殘留皮質(zhì)及后囊膜鈣化灶。植入球面或非球面人工晶體。用黏彈劑360°鈍性分離黏連的房角，部分黏連較緊的點位用虹膜恢復(fù)器輕輕平壓虹膜根部。用I/A清除前房內(nèi)黏彈劑，水密切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)比較兩組患者的療效。具體的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：視力提高+眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)；有效：視力提高+眼壓21 mmHg以內(nèi)；無效：視力無明顯改善或者眼壓超過21 mmHg。(2)比較兩組患者治療前后前房深度和房角開放距離(AOD)500大小。(3)比較兩組患者治療前后眼壓和最佳矯正視力。視力采用LogΜAR視力評估。(4)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治療后的總有效率96.0%，明顯高于對照組的76.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較 治療前，兩組患者的前房深度和AOD500大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的前房深度和AOD500大小較治療前均明顯上升，且觀察組患者明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25治療前1.87±0.24 1.89±0.26 0.283 0.779治療后3.15±0.31a 3.01±0.25a 8.035＜0.05治療前0.15±0.04 0.16±0.07 0.620 0.538治療后0.35±0.07a 0.23±0.06a 4.881＜0.05前房深度 AOD500

2.3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較 治療前，兩組患者的眼壓和最佳矯正視力水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的眼壓較治療前明顯下降，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的最佳矯正視力較治療前均明顯提高，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25治療前17.68±5.54 17.73±5.61 0.032 0.975治療后13.17±3.34a 16.57±2.45a 6.518＜0.05治療前0.14±0.24 0.15±0.26 0.424 0.674治療后0.63±0.13a 0.58±0.12a 4.804＜0.05眼壓(mmHg) 最佳矯正視力

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組和對照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.0%、16.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.222，P=0.637＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

青光眼是臨床常見的眼病，其致盲率已居全世界致盲眼病第二位，在我國急性閉角型青光眼是常見的青光眼類型，急性閉角型青光眼是由于眼前段的解剖異常，引起瞳孔阻滯而發(fā)生的，其導(dǎo)致的危害不可忽視[6-7]。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要是通過導(dǎo)致房角突發(fā)性關(guān)閉，小梁網(wǎng)受到周邊虹膜阻塞，導(dǎo)致前房阻力增加，眼壓升高達(dá)到一定程度后造成視神經(jīng)血液供應(yīng)障礙，視神經(jīng)細(xì)胞軸漿流運轉(zhuǎn)代謝異常，造成視功能嚴(yán)重?fù)p害，因此及時有效的治療措施對疾病具有重要意義[8-9]。有研究認(rèn)為，治療急性閉角型青光眼的關(guān)鍵在于對患者進(jìn)行緊急降眼壓，開放前房角，挽救視功能[10]。臨床通常使用局部全身用藥、前房穿刺房水來緩解高眼壓狀態(tài)，而氬激光周邊虹膜成形術(shù)是近來逐漸被采用的方法，氬激光周邊虹膜成形術(shù)主要利用氬氬激光光凝效應(yīng)，使周邊虹膜凝固、變薄和收縮，可以解除周邊虹膜前黏連、增寬前房角，降低房水流出阻力，降低眼內(nèi)壓；白內(nèi)障超聲乳化具有手術(shù)切口小、封閉性好的特點，主要通過超聲波將晶體核粉碎成乳糜狀，連同皮質(zhì)吸出，術(shù)后保留晶狀體后囊膜，再將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)；房角黏連分離術(shù)則是通過手術(shù)將房角機(jī)械性擴(kuò)大，解除虹膜前黏連，從而暴露前房角小梁網(wǎng)，達(dá)到降低眼壓的作用[11-13]。有研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角黏連分離術(shù)治療急性閉角型青光眼可避免切除小梁組織，降低虹膜與角膜內(nèi)皮等損傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)治療的患者顯效率高達(dá)60.00%，明顯高于對照組患者，術(shù)后眼壓明顯控制，說明在氬激光周邊虹膜成形術(shù)干預(yù)后再聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)比單純行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有更好的治療效果，可提高臨床療效，且兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，說明氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)具有較高的安全性，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)治療的患者前房深度和AOD500大小明顯高于對照組，再一次證明了氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)在急性閉角型青光眼中的治療效果。分析其原因可能是因為白內(nèi)障超聲乳化能減少睫狀體上皮細(xì)胞分泌房水量，使沉積在小梁網(wǎng)的黏氨多糖溶解，增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞的吞噬能力，提高小梁網(wǎng)的通透性，與房角黏連分離術(shù)聯(lián)合能重新開放黏連、關(guān)閉的房角，增加房水內(nèi)引流，從而提高前房深度和AOD500大小。有研究顯示[15]，急性閉角型青光眼發(fā)作后可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯變薄，造成眼病損傷，導(dǎo)致患者眼壓過高，長時間高眼壓可壓迫視神經(jīng)，甚至導(dǎo)致光感消失，因此改善患者眼壓對疾病的康復(fù)具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合兩種術(shù)式治療的患者眼壓和最佳矯正視力改善情況明顯好于治療前，提示，氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合兩種術(shù)式可有效降低急性閉角型青光眼患者的眼壓，對恢復(fù)患者視力具有重要意義。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用氬激光周邊虹膜成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角黏連分離術(shù)治療效果顯著，可有效降低患者眼壓，加強(qiáng)患者房角開放程度，且不會增加不良反應(yīng)。