解蓉，徐燕，謝斯雯，姜燕，萬慧敏，賈昊

日間手術(shù)是一種全新的手術(shù)管理模式，即患者入院當(dāng)天就行手術(shù)治療，而且在24 h以內(nèi)順利出院[1]?？?、頻、短是眼科手術(shù)的突出特點，因而特別適宜運用該模式[2]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院眼科于2006年起開展日間手術(shù)，初期只有5張日間床位，隨后不斷加大數(shù)量。2013年醫(yī)院成立日間手術(shù)中心，并對其采用集中式管理模式，由于眼科具有極強的專科性，患者仍然收治在眼科病房，實行混合管理，為提升服務(wù)質(zhì)量，保障手術(shù)安全，不斷優(yōu)化眼科日間患者的管理流程，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院眼科床位共40張，2018年1-12月完成眼科手術(shù)3 936例，其中日間手術(shù)3 533例，占擇期手術(shù)比例為90%，3級以上手術(shù)占84%；男1 395例，女2 138例；年齡2～96歲，平均68.53歲；主要有青光眼手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、眼整形手術(shù)、內(nèi)窺鏡下鼻淚道手術(shù)等，其中白內(nèi)障手術(shù)量占比最高，各類手術(shù)占比詳見圖1。

圖1 眼科手術(shù)類別占比

1.2 方法

1.2.1 入院前管理 患者在門診確定要進行手術(shù)治療之后，由就診醫(yī)生開具相應(yīng)的術(shù)前檢查單，例如心電圖、肝腎功能、心電圖等，并于當(dāng)日完成所有的檢查項目。就診醫(yī)生把患者信息錄入電子入院信息，完成簡易病歷資料：醫(yī)?；蜃再M、年齡、性別、疾病名稱、聯(lián)系方式(電話號碼2個)、左右眼別、同時存在的全身性疾病(糖尿病等)。對不符合日間手術(shù)的患者登記為擇期手術(shù)，發(fā)紙質(zhì)宣教單給患者，全身麻醉的患者需到麻醉科門診就診，有全身疾病的患者需要到相關(guān)科室門診就診，根據(jù)手術(shù)類別開好術(shù)前用藥，門診護士做好術(shù)前宣教和用藥宣教。1個工作日后由科室住院總醫(yī)生查好相關(guān)的化驗結(jié)果，符合手術(shù)的患者由住院總按就診醫(yī)生的手術(shù)日對手術(shù)日期進行預(yù)約。住院總醫(yī)生提前3～5 d與患者電話溝通，對手術(shù)時間再度清晰明確，根據(jù)手術(shù)排程告知入院時間(按時間段分批辦理入院)、入院手續(xù)辦理步驟、術(shù)前所需注意的關(guān)鍵事項、術(shù)前抗生素眼藥水使用等。

1.2.2 入院后術(shù)前準備 手術(shù)當(dāng)日，患者在預(yù)先約定的時間里辦理好所有的相關(guān)手續(xù)，日間手術(shù)中心入院處為眼科開設(shè)專門的通道，并先對前8位患者進行辦理，使等候時間大為縮短，其他患者至常規(guī)收費窗口辦理各項手續(xù)?；颊叩竭_病房后集中在入院接待室，完成測量體溫、血壓，完善個人信息，領(lǐng)取病服，由護士雙人核對并幫助患者戴好手腕帶。醫(yī)生做好談話簽字，按照患者的不同手術(shù)做相應(yīng)的檢查：視力、眼壓、沖洗淚道等，糖尿病患者監(jiān)測血糖，核對眼別，做好手術(shù)標(biāo)識。護士就醫(yī)囑進行認真核對，并將各項術(shù)前準備工作做好，確定左右眼別，剪除術(shù)眼眼睫毛，遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液，使用散瞳藥物，對眼壓是否有波動進行觀察，若眼壓上升，則馬上告訴醫(yī)生。免疫力低下的高?；颊撸缒蚨景Y、腎移植術(shù)后、長期使用激素等的患者予以術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。由護士對患者展開集體宣傳教育，借助圖片、視頻的播放等方式與患者進行高效互動，減少焦慮、害怕的情緒。

1.2.3 術(shù)中管理 為保障眼科手術(shù)的高效運轉(zhuǎn)，手術(shù)室配有2間眼科專用手術(shù)間，并為白內(nèi)障手術(shù)配了專職洗手護士，主要負責(zé)手術(shù)臺上的設(shè)備管理及器械準備。除健康情況差和全身麻醉后的患者，轉(zhuǎn)運工具選用高背手推車，讓患者頭部可以倚靠，提升患者舒適度及滿意度。手術(shù)排布程序優(yōu)先安排高齡患者，將感染性的手術(shù)放在最后。

手術(shù)開始之前要做好相關(guān)的查對工作，就患者的姓名、眼別、藥物過敏史、植入晶體的型號等內(nèi)容展開細致、認真的檢查與核對，切不可有絲毫的馬虎。手術(shù)房間備有一張眼科手術(shù)安排表單，以便每臺手術(shù)核對晶體度數(shù)型號和特殊情況。準備好充足的普通手術(shù)器械和敷料，特殊顯微器械按術(shù)種配包，數(shù)量要以滿足日均手術(shù)量為基礎(chǔ)。長時間運用白內(nèi)障超乳儀，或許會造成能量低、吸引期間沒有負壓等問題[3]，手術(shù)之前細查各類設(shè)備，并且把將會用到的儀器打開，觀察運行是否有異常，定期聯(lián)系工程師進行保養(yǎng)。為了減少術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)前患眼使用皂液洗眼，并使用低濃度聚維酮碘溶液實行結(jié)膜囊的沖洗。

術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，巡回護士做好督查，所有的手術(shù)器械必須一人一用一滅菌。做好手術(shù)相關(guān)護理記錄，完整準確記錄護理相關(guān)事宜。術(shù)中使用的物品放置在指定的位置以便于巡回護士拿取，遇術(shù)中突發(fā)情況，需立即準備相關(guān)手術(shù)物資供給。為防止患者晶體使用錯誤，術(shù)前認真核對晶體的廠家、型號和度數(shù)，核對醫(yī)生帶入的手術(shù)安排單，患者的人工晶體度數(shù)測算單、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)等復(fù)驗，在將人工晶體植入之前，手術(shù)醫(yī)生同巡回護士再一次進行審核查對。要求每臺術(shù)后巡回護士要及時錄入電腦賬單并予以核賬，以免漏費。術(shù)畢，各類器械預(yù)處理后集中送醫(yī)療消毒供應(yīng)中心清洗消毒。

1.2.4 術(shù)后管理 眼科日間手術(shù)后除常規(guī)護理外，還應(yīng)注意患者病情的觀察和并發(fā)癥的預(yù)防。責(zé)任護士要密切關(guān)注患者主訴、傷口敷料、血壓情況，若有惡心、頭痛、嘔吐出現(xiàn)，提示或許眼壓升高，要及時向主管醫(yī)生匯報，及時進行處理。做好患者健康宣教，保持切口敷料干燥，勿壓迫手術(shù)眼，不用力閉眼，頭部不要過度懸空或緊張?；颊咴诓》坑^察2 h以上，即可遵醫(yī)囑辦理出院。

1.2.5 出院管理 如果患者24 h內(nèi)不能出院，則將患者的住院信息改為普通住院。出院前，責(zé)任護士要發(fā)放出院證明書，并將出院之后所需重視的各事項告訴患者及其家屬，此外還要基于其現(xiàn)實狀況有針對性地展開出院指導(dǎo)，囑咐其按時到門診進行復(fù)查。填寫住院患者滿意度調(diào)查表，術(shù)后3 d內(nèi)由護士完成出院患者的電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2018年1-12月眼科日間手術(shù)患者的護理質(zhì)量，包括并發(fā)癥發(fā)生率和護理不良事件發(fā)生率。術(shù)后患者辦理出院時需填寫住院患者滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括候診時間、服務(wù)態(tài)度、病區(qū)環(huán)境和診療安全等26個指標(biāo)，總分100分，滿意率經(jīng)過調(diào)查表統(tǒng)計，得分越高表示滿意度越高。評價方法：每項指標(biāo)均采用李克特標(biāo)度法，很滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，很不滿意1分；滿意率=(很滿意人數(shù)×5+滿意人數(shù)×4+一般人數(shù)×3+不滿意人數(shù)×2+很不滿意×1)/[(調(diào)查人數(shù)-未接觸人數(shù))×5]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究結(jié)果采用EXCEL軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié)果

2.1 患者護理質(zhì)量

2018年全年3 533例眼科日間手術(shù)，所有入選病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和不良事件，手術(shù)室流程良好，無術(shù)后感染病例。

2.2 住院患者滿意度

2018年全年3 533例眼科日間手術(shù)患者，共收回住院患者滿意度調(diào)查問卷3 422份，有效問卷3 294份，問卷有效率為96.26%，滿意率為98.62%。

3 討論

眼科的許多特點決定了其適合開展日間手術(shù)，譬如可開展項目比較多；患者全身情況較為平穩(wěn)；手術(shù)用時短、切口小、感染率低，術(shù)后護理易完成等[4]。現(xiàn)如今，我們國家眼科日間手術(shù)的應(yīng)用模式有兩種，即分散收治分散管理、統(tǒng)一收治統(tǒng)一管理[5]。在眼科病房里接收日間患者，相關(guān)的醫(yī)治及護理工作由?？漆t(yī)生和護理工作者來完成，一旦疾病狀況出現(xiàn)改變，立刻就能進行專業(yè)的處理，可以使患者的安全得到確保。但是，在日間病房當(dāng)中，工作者以全科醫(yī)生以及非相關(guān)專業(yè)的護理人員為主，倘若疾病狀況有所改變，還需要請?？漆t(yī)生前來會診之后才能夠進行處理，需要一定的時間，從而導(dǎo)致部分患者不滿意[6]。我院的日間手術(shù)選用的是混合式管理模式，而且以集中管理為主，在眼科本病區(qū)接收患者，對各類患者進行混合管理，工作流程按日間模式，能充分利用資源，?？苹芾砀艽_保患者安全。一旦發(fā)生日間手術(shù)患者病情出現(xiàn)異常、24 h內(nèi)不能出院的情況，則立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將患者的住院信息改為普通住院，其他信息無需更改，如此一來，既不會使醫(yī)護工作者的工作量加大，又為患者及其家屬提供更多的便利，可在臨床中進行推廣運用。

患者滿意度調(diào)查顯示，術(shù)前等候時間過長是患者不滿的主要因素，因手術(shù)室運送患者需要10～15 min，故會提前接患者入室在等候區(qū)等候，手術(shù)時間的不確定性會導(dǎo)致等候時間的延長。手術(shù)室需加強患者的心理護理，嚴格控制接患者的時間，規(guī)定上一臺手術(shù)結(jié)束才能接下一臺患者入室。大多數(shù)眼科患者對于日間手術(shù)模式都表示認可，而且自愿接受，但是還有一些患者不愿意，就具體原因來說，此部分患者主要是害怕無醫(yī)護工作者的照護會對術(shù)后康復(fù)造成不利[7]。周麗娟等[8]調(diào)查同樣顯示，有2%的患者對術(shù)后短暫觀察后回家表示擔(dān)心，這提示護士應(yīng)建立起有針對性的日間手術(shù)患者術(shù)后護理模式，從而使護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度都能夠有所提高。在手術(shù)之前做好相應(yīng)的護理干預(yù)工作，對患者的心理狀況以及較為特別的需求進行了解，從而對其展開有針對性的心理護理，使其更樂觀地接受醫(yī)治。在手術(shù)期間多與患者互動，對其進行鼓勵，使其更好地配合；在手術(shù)后，讓患者時刻感受到護士的關(guān)懷和幫助，并用親切溫暖的語言開展具體的健康宣教活動，讓患者更易于接受[9]。但面對臨床緊張的人力資源、繁重的手術(shù)量、患者的高齡及個性化需求等問題，如何更好地完善和開展日間手術(shù)，還需今后在理論和臨床上長期研究和探討。