何慧 王秀霞 張多加

摘要 外陰硬化性苔蘚是以外陰瘙癢劇烈難忍為主要臨床癥狀的婦科難治性疾病，近年來發(fā)病率逐漸升高，且極易復(fù)發(fā)，病情纏綿難愈。王秀霞教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科教學(xué)、科研及臨床工作50余載，擅長(zhǎng)診治婦科疑難雜癥，尤其對(duì)外陰硬化性苔蘚有獨(dú)到見解。王老臨證堅(jiān)持治病求本和整體與局部兼顧的原則，認(rèn)為本病當(dāng)從虛、實(shí)兩方面論治，內(nèi)治以補(bǔ)益肝腎、清熱利濕、祛風(fēng)止癢為大法，并自擬白斑1號(hào)、白斑2號(hào)方進(jìn)行外陰坐浴，聯(lián)合胎盤多肽局部封閉、尤靖安外涂、外陰部紅光照射等中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效顯著。本文從病因病機(jī)、辨證方法、用藥特色、典型案例等方面深度剖析王秀霞教授診治外陰硬化性苔蘚的經(jīng)驗(yàn)，以為此類患者的治療提供更多借鑒。

關(guān)鍵詞 外陰硬化性苔蘚;陰癢;辨證論治;坐浴;白斑1號(hào);白斑2號(hào);胎盤多肽;中西醫(yī)結(jié)合;經(jīng)驗(yàn)

Summary of Professor WANG Xiuxia′s Experience in the Diagnosis and Treatment of White Lesions of Vulva

HE Hui1，WANG Xiuxia2，ZHANG Duojia2

（1 Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2 The First Affiliated Hospital，Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

Abstract Lichen sclerosus of vulva is a difficult gynecologic disease characterized by severe vulvar itching.The incidence rate has gradually increased in recent years，and relapsed easily，there is no cure method at present.Professor WANG Xiuxia is a doctoral supervisor of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine and guidance teachers for academic experience inheritance of the third and fourth groups of TCM experts in China.She has been engaged in gynecology teaching，scientific research and clinical work for more than 50 years and she is good at diagnosis and treatment of gynecological complications，especially for vulvar lichen sclerosus.She had unique insights of it.Adhering to the principle of seeking the root of the disease and giving consideration to both the whole and the part，Professor WANG thinks this disease should be treated from 2 aspects deficiency and excess.She put forward the idea of internal treatment to nourish the liver and kidney，clearing away heat and removing dampness，dispelling wind and relieving itching，and made leukoplakia 1，leukoplakia 2 formula by herself for vulva hip bath，combined with local closure of placental polypeptide，interferon for external use，red light irradiation and other integrated traditional Chinese and Western Medicine，and the clinical effect is remarkable.Professor WANG Xiuxia′s experience in the diagnosis and treatment of vulvar lichen sclerosis was deeply analyzed from the aspects of etiology and pathogenesis，differentiation of symptoms and signs，medication characteristics and typical cases in this paper，so as to provide more references for the treatment of such patients.

Keywords Lichen sclerosus of vulva; Pruritus vulvae; Syndrome differentiation and treatment; Sitz bath; leukoplakia 1; Leukoplakia 2; Placental peptide; Combination of traditional Chinese and Western Medicine; Experience

中圖分類號(hào)：R242;R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.026

外陰硬化性苔蘚是以女性外陰皮膚顏色變淺甚至發(fā)白，同時(shí)黏膜變性伴瘙癢為主的慢性難治性皮膚病。病變主要累及陰蒂及其包皮、小陰唇、陰唇后聯(lián)合及肛周，臨床以外陰瘙癢、性交痛及燒灼樣感或疼痛為主要表現(xiàn)。任何年齡均可發(fā)病，較常見于青春期及絕經(jīng)期女性。其病因不明，西醫(yī)除減少刺激、抗感染等一般治療外，常以局部用藥為主，局部皮質(zhì)類固醇激素為一線療法;對(duì)于激素抵抗型患者，可考慮局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、全身或局部運(yùn)用維甲酸類化合物或光動(dòng)力療法;懷疑有惡變者建議手術(shù)切除[1]，但西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率高，費(fèi)用昂貴，不易被患者接受。該病在全世界內(nèi)尚無根治辦法，嚴(yán)重影響女性的幸福生活。中醫(yī)學(xué)無外陰硬化性苔蘚病名，根據(jù)其臨床癥狀歸屬于前陰病“陰癢”“陰痛”“陰瘡”等范疇。王秀霞為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科專家，博士研究生導(dǎo)師，省和國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，1961年從事婦科專業(yè)至今已有50余年，對(duì)外陰硬化性苔蘚有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

外陰硬化性苔蘚是發(fā)生于女性外陰的一種以外陰皮膚和黏膜萎縮變薄、色素減退呈白色為臨床表現(xiàn)的疾病，過去又叫外陰白斑。鏡下可見表皮萎縮、過度角化、黑素細(xì)胞減少，病變?cè)缙诳梢娬嫫と轭^層水腫，晚期出現(xiàn)均質(zhì)化，均質(zhì)帶下伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。究其病因及發(fā)病機(jī)制，多數(shù)研究表明，本病與自身免疫性疾病、性激素缺乏、遺傳、局部自由組織基作用等因素均有一定關(guān)系[2]，但確切病因國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，外有濕、熱、風(fēng)、燥、蟲等邪氣襲入，內(nèi)有肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行紊亂、沖任督帶損傷等正氣虛損，內(nèi)外合邪而致陰癢。在此基礎(chǔ)上，王秀霞教授結(jié)合自身多年臨證實(shí)際，認(rèn)為腎為人體生殖之本，藏精氣，開竅于前后二陰;肝為女子之先天，藏陰血，且足厥陰肝經(jīng)過陰器;脾助胃氣，化生氣血，充實(shí)肌肉。女性陰部的濡養(yǎng)依賴于肝脾腎功能的協(xié)調(diào)，其發(fā)病亦與三臟功能失調(diào)密不可分。通過長(zhǎng)期觀察與實(shí)踐，王老認(rèn)識(shí)到本病可從虛實(shí)兩端進(jìn)行論治。虛為素體肝腎虧損或年老體衰，肝腎陰虛，精血衰少，外陰失養(yǎng)，生風(fēng)化燥，風(fēng)勝致癢，《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“腎榮于陰器，腎氣虛……為風(fēng)邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢”?！杜平?jīng)論》亦見：“婦人陰癢……肝經(jīng)血少，津液枯竭，致氣血不能運(yùn)榮”。實(shí)為平素暴怒傷肝或抑郁寡言，肝郁化熱，克乘脾氣，脾虛濕盛，濕熱夾雜下注陰經(jīng)，以致陰癢?！毒霸廊珪D人規(guī)》言：“婦人陰癢者，必有陰蟲，微則癢，甚則痛，或?yàn)槟撍転r，多由濕熱所化”?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》亦曰：“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”。故王老將外陰硬化性苔蘚分為肝腎虧虛和肝經(jīng)濕熱的虛實(shí)兩證進(jìn)行論治。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證內(nèi)治

2.1.1 肝腎陰虛證 癥見外陰色素脫失，黏膜變薄、萎縮，彈性差，瘙癢劇烈，干澀灼痛，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目暗昏花，煩躁汗出，舌紅少苔，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)止癢。方用：知柏地黃丸合左歸丸加減。藥物組成：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、龜甲膠、鹿角膠、枸杞子、牛膝、菟絲子。方中熟地黃為君藥，能夠益腎滋陰，補(bǔ)血填精;山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎;山藥雙補(bǔ)脾腎，所謂“三陰并補(bǔ)”。茯苓健脾利水;澤瀉滲濕瀉濁;牡丹皮清瀉相火，所謂“三瀉”。龜甲膠滋陰補(bǔ)髓;鹿角膠補(bǔ)精血，壯腎陽(yáng)，所謂“陽(yáng)中求陰”;枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血;菟絲子補(bǔ)肝腎，助精髓;牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝。知母、黃柏滋陰瀉火。諸藥合用共筑補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝和血之效。

2.1.2 肝經(jīng)濕熱證 癥見外陰黏膜變白，皮膚增粗肥厚，彈性減弱，瘙癢破潰，帶下量多，色黃，味臭，伴頭眩目赤，口苦惡心，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肝瀉火，除濕止癢。方用：龍膽瀉肝湯。藥物組成：龍膽草、焦梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、甘草、當(dāng)歸。方中龍膽草清肝火，利濕熱;黃芩、梔子苦寒，清熱燥濕，以助藥勢(shì);澤瀉、木通、車前子，導(dǎo)濕熱從水道而去;當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，使邪去正不傷;柴胡疏肝膽之氣，尚有“火郁發(fā)之”之意;甘草調(diào)藥和中。本方清利并行，瀉中有補(bǔ)，降中寓升，共筑清熱瀉火、滲濕利濁之效。

2.2 外治

2.2.1 中藥坐浴 1）肝腎陰虛證予白斑1號(hào)，藥物組成：制首烏30 g、補(bǔ)骨脂20 g、淫羊藿20 g、蛇床子15 g、防風(fēng)15 g、川椒15 g、透骨草15 g、金銀花15 g、白頭翁15 g、白蒺藜15 g、地膚子15 g。方中制首烏固腎益肝，補(bǔ)骨脂健脾補(bǔ)腎，淫羊藿溫補(bǔ)肝腎，三藥合用調(diào)肝補(bǔ)脾益腎，以治本虛，現(xiàn)代研究表明三藥均有增強(qiáng)機(jī)體免疫的功能[3-5]，補(bǔ)骨脂素還可促進(jìn)酪氨酸酶合成，加快黑色素細(xì)胞形成[6];防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)止癢，藥理研究顯示防風(fēng)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[7]，白蒺藜的提取物可減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制皮膚炎性反應(yīng)[8];蛇床子、地膚子、川椒祛風(fēng)殺蟲止癢，其中蛇床子具有類性激素樣作用[9]，與該病激素水平變化的病因病機(jī)相符合;金銀花、白頭翁性寒，解毒涼血，透骨草祛風(fēng)活血止痛，研究顯示金銀花、白頭翁、透骨草具有明顯的抗菌消炎作用[10-12]。全方配伍可以調(diào)節(jié)全身免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、消炎抗菌促進(jìn)外陰色素增生，利于疾病恢復(fù)。2）肝經(jīng)濕熱證予白斑2號(hào)，藥物組成：白鮮皮20 g、苦參20 g、茵陳蒿15 g、金銀花15 g、百部15 g、白蒺藜15 g、鶴虱子15 g、蛇床子15 g、土槿皮15 g。其中茵陳蒿專清利肝膽之濕熱，研究顯示其不僅具有明顯的保肝利膽、抗菌消炎作用，還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善血液循環(huán)[13];白蒺藜平肝疏肝，祛風(fēng)止癢;金銀花清熱解毒，散風(fēng)涼血;白鮮皮入脾經(jīng)，苦參入肝經(jīng)，兩藥合用一能清肝熱，二能燥脾濕，三能殺蟲止癢;百部、鶴虱子、蛇床子、土槿皮殺蟲以止癢。諸類苦寒燥濕殺蟲藥均用對(duì)各種病原微生物有明顯的抑制作用[14-19]。全方可以達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、加強(qiáng)抗菌消炎、改善外陰循環(huán)、促進(jìn)修復(fù)的效果。

2.2.2 干擾素外涂 α干擾素（Interferon-α，IFN-α）是一種經(jīng)典的藥物，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抗炎及抗血管生成的作用[20-22]。為了減輕外陰白斑女性的病痛，王老進(jìn)行了深入研究。90年代王老在查閱《干擾素學(xué)》一書時(shí)發(fā)現(xiàn)干擾素可針對(duì)外陰白色與自身免疫異常相關(guān)的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。王老深受啟發(fā)，將其實(shí)驗(yàn)性地用于外陰白斑的治療，效果頗佳，并將此發(fā)現(xiàn)撰寫成論文發(fā)表，深受同行專家的重視，后將此方法推廣至全國(guó)。其調(diào)節(jié)免疫的機(jī)制為：IFN能增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞和殺傷細(xì)胞的殺傷力，起到調(diào)節(jié)免疫監(jiān)視的功能;其次干擾素在低濃度時(shí)可明顯促進(jìn)B細(xì)胞分泌IgG抗體的功能，增強(qiáng)組織相容抗原和外周血單核細(xì)胞表面FC受體的表達(dá)，抑制淋巴細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，調(diào)節(jié)免疫自身穩(wěn)定功能等。通過局部涂擦干擾素，提高外陰局部細(xì)胞的免疫功能，達(dá)到治療目的。王老最初用人白細(xì)胞干擾素，隨著生物學(xué)進(jìn)步，現(xiàn)多用重組人干擾素α-2b凝膠（商品名：尤靖安，北京凱因科技股份有限公司生產(chǎn)）。

2.3 局部封閉 局部封閉是將激素、麻藥等藥物注入病變部位治療疼痛的方法。王秀霞教授采用胎盤多肽聯(lián)合鹽酸利多卡因進(jìn)行外陰局部封閉治療，每獲良效。所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，王老認(rèn)為外陰硬化性苔蘚的發(fā)病根本在自身正氣不足，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為該病與免疫功能低下密切相關(guān)，胎盤多肽注射液是中藥紫河車的生物制品，紫河車具有平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之功效，其內(nèi)含有多種氨基酸、小分子活性肽、蛋白質(zhì)等，具有調(diào)節(jié)人體功能、清除自由基、增強(qiáng)免疫、抗感染、促進(jìn)細(xì)胞組織修復(fù)等功效[23]，其功能與外陰白斑的發(fā)病具有一致性，故具有很好的療效。利多卡因具有局麻效果，可起到止癢止痛效果。

2.4 紅光照射 紅光治療儀發(fā)出600～700 nm的光波能在短時(shí)間內(nèi)穿透人體，被細(xì)胞中線粒體吸收，增強(qiáng)過氧化氫酶活性，加快細(xì)胞新陳代謝;細(xì)胞內(nèi)糖原含量增加，蛋白質(zhì)合成增加，促進(jìn)瘡口愈合;還能加強(qiáng)白血球的吞噬功能[24]。因此，運(yùn)用紅光照射患者病變局部，可以改善陰部細(xì)胞新陳代謝，提高局部免疫功能，促進(jìn)陰部組織的修復(fù)，以達(dá)到治療目的。

2.5 具體用法 內(nèi)服劑：每劑藥水煎200 mL，早晚各100 mL空腹溫服;中藥坐?。喊装?號(hào)或白斑2號(hào)方水煎至1 000 mL，外陰熏洗坐浴30～40 min;局部封閉治療：坐浴后，患者取膀胱截石位，碘伏常規(guī)消毒外陰，用注射器抽吸胎盤多肽2 mL+利多卡因0.5 mL，于外陰病變處做點(diǎn)狀皮下注射，邊封閉邊用碘伏棉球壓迫止血，封閉結(jié)束，按壓2～3 min。紅光照射治療：封閉治療后，以紅光治療儀（JTN-400型紅光治療儀，武漢九頭鳥醫(yī)療儀器開發(fā)有限公司生產(chǎn)，50 Hz），于外陰病變部位局部照射30 min（間距約5～10 cm）;尤靖安外涂：每日早晚，取尤靖安取適量涂于外陰病變處。每月于月經(jīng)干凈后，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，治療期間禁食辛辣刺激性食物，避免情緒起伏，保證充足睡眠，保持外陰清潔干燥。

3 典型病案

案例1：某，女，47歲，2017年2月06日初診?；颊咭蛲怅幏磸?fù)瘙癢10年余，伴性交痛半年就診于我院。患者時(shí)有眩暈，視物不清，腰痛，勞累后加重，自覺力不從心，末次月經(jīng)2017年1月27日。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。婦科檢查：大、小陰唇下1/3及肛周皮膚變白，黏膜萎縮變薄，陰道口狹窄，彈性減弱。中醫(yī)診斷：陰癢（肝腎虧虛證），西醫(yī)診斷：外陰硬化性苔蘚。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝，祛風(fēng)止癢，方藥：左歸丸加知柏地黃加減（熟地黃20 g、山藥20 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、鹿角膠10 g、枸杞子10 g、牛膝10 g、白鮮皮10 g），水煎200 mL，早晚溫服。外治：以白斑1號(hào)坐浴，胎盤多肽局部封閉，配合紅光照射治療，同時(shí)給予尤靖安早晚外涂。2周后，患者自覺瘙癢癥狀減輕;2個(gè)療程后，婦科檢查見患者雙側(cè)大小陰唇及肛周皮膚顏色呈淡粉色，彈性較前好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟、乏力等癥較前明顯減輕;繼續(xù)治療2個(gè)療程后，患者外陰瘙癢癥狀完全緩解，婦科檢查見雙側(cè)陰唇及肛周皮膚顏色基本恢復(fù)正常，陰道口黏膜彈性恢復(fù)。隨訪6個(gè)月，患者偶有陰癢，外陰病變部位皮膚彈性基本恢復(fù)正常，夫妻生活和諧美滿。

案例2：某，女，33歲，2017年5月03日初診。因外陰瘙癢2年余，夜間加重，求中西醫(yī)系統(tǒng)診治故來我院?；颊咂剿匦郧榧痹?，頭目眩暈，晨起口苦咽干，帶下量多，色黃稠，末次月經(jīng)2017年4月19日。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。婦科檢查：雙側(cè)小陰唇呈瓷白色，抓痕明顯，雙側(cè)大陰唇下1/3皮膚粗糙增厚，彈性減弱。中醫(yī)診斷：陰癢（肝經(jīng)濕熱證），西醫(yī)診斷：外硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生。治法：清肝瀉火，除濕止癢，方藥：龍膽瀉肝湯加減（龍膽草15 g、焦梔子10 g、黃芩15 g、柴胡15 g、生地黃15 g、車前子15 g、澤瀉15 g、當(dāng)歸15 g、甘草15 g）。外治：以白斑2號(hào)坐浴，胎盤多肽局部封閉，配合紅光照射治療，同時(shí)給予尤靖安早晚外涂。1個(gè)療程后，患者瘙癢癥狀明顯緩解;繼續(xù)治療2個(gè)療程，婦科檢查見：雙側(cè)大小陰唇皮膚粗糙增厚部位彈性恢復(fù)，小陰唇黏膜略顯淡紅色;繼續(xù)治療2個(gè)療程后，患者瘙癢癥狀完全緩解，婦科檢查見：雙側(cè)小陰唇黏膜色素沉著加深，雙側(cè)大小陰唇皮膚彈性明顯恢復(fù)，全身如頭暈口苦等癥狀消失，帶下量明顯減少，顏色正常。繼續(xù)鞏固1個(gè)療程，隨訪半年，患者外陰無明顯瘙癢，外陰病變彈性基本恢復(fù)，生命質(zhì)量明顯提高。

4 討論

王秀霞教授從事臨床、教學(xué)工作50余年，在博采眾家學(xué)說的基礎(chǔ)上，對(duì)外陰白斑治療總結(jié)了一套自己的經(jīng)驗(yàn)。其認(rèn)為此病的主要病機(jī)在肝腎虧損、經(jīng)脈失養(yǎng)和肝郁脾虛、濕熱浸淫兩方面。臨證應(yīng)仔細(xì)辨別標(biāo)本虛實(shí)，把握關(guān)鍵病機(jī)，分清主次和治療先后順序。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治口服丸藥，內(nèi)治以調(diào)整體質(zhì)，白斑1號(hào)、2號(hào)坐浴熏洗，外治以使藥物直達(dá)病所，配合尤靖安涂抹、胎盤多肽封閉、紅外光照射等西醫(yī)療法，中西醫(yī)結(jié)合，在改善患者瘙癢癥狀，恢復(fù)陰部組織彈性，促進(jìn)黑色素細(xì)胞形成等方面有顯著效果。因?yàn)榇瞬∮邪┳儍A向，治療結(jié)束后，應(yīng)該對(duì)患者特別是年紀(jì)較大者進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律隨訪;此外，王老強(qiáng)調(diào)，此類患者多伴有心理障礙，注重患者的心理狀態(tài)，輔以心理疏導(dǎo)，有利于提高其生命質(zhì)量，減緩病變的發(fā)生和發(fā)展。

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（2019-09-11收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）