王素花，崔偉鋒

河南省中醫(yī)藥研究院 河南鄭州 450004

隨著人口老齡化、社會壓力增加、生活習(xí)慣改變等因素的影響，糖尿病的發(fā)病率始終居高不下[1]?；颊咄蛟摬‰y以徹底治愈而面臨終身服藥的問題，給生活帶來了極大的不便，且該病的并發(fā)癥種類繁多，涉及不同組織器官，治療效果欠佳[2]。高血糖會影響了機體的免疫功能，也可為細(xì)菌滋生提供營養(yǎng)，這使糖尿病患者發(fā)生感染的幾率較普通人高[3-4]。由于糖尿病患者的年齡普遍偏大，老年患者肺功能降低，故而糖尿病患者合并的感染中肺部感染較為常見[5]，故針對該病提出有效治療方案已相當(dāng)必要。本研究采用的益氣活血解毒法是筆者在長期臨床工作中治療此類疾病的常用方法，臨床效果尚可，故開展本次研究以更系統(tǒng)的觀察其臨床療效并探討可能作用機制，為治療該病提供新的思路。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]參照WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②或餐后血糖≥11.1mmol/L；③或糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/L。

1.2.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 《實用內(nèi)科學(xué)》[7]相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn):①新發(fā)或進展性肺部浸潤病變；②發(fā)熱≥38℃；③新發(fā)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并伴膿痰或胸痛；④肺部實變體征和（或）濕性羅音；⑤WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。以上第一項與后四項中任何一項即可診斷。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床結(jié)合《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]的相關(guān)疾病制定氣虛血瘀、痰熱郁肺證診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱，精神不振，飲食不佳，或神昏、乏力、咳嗽，或胸悶，口干，舌淡紅或暗紅，脈數(shù)或細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病及肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡60～80歲；④病程≤3d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫等肺部疾病患者。②合并嚴(yán)重心肺功能不全或其他重要器官、系統(tǒng)等的嚴(yán)重疾病者。③精神病患者。④藥物過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未能按照治療方案用藥者。②擅自服用其他治療藥物，影響療效判斷者。③在研究過程中，各種原因引起的不宜再繼續(xù)研究者。

2 一般資料

將2018年7月-2020年4月之間，經(jīng)河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病、老年病區(qū)診治的糖尿病發(fā)生肺部感染的63例患者，分為治療組（32例）和對照組（31例）?；颊咛悄虿〔〕?7d～30年，平均（10.42±9.85）年。

3 治療方法

2組療程均為14天。對照組:控制血糖、抗感染、退熱、止咳、補液支持等西醫(yī)常規(guī)治療。

治療組:除了西醫(yī)的常規(guī)治療外，配以益氣活血解毒方口服，處方以三合湯合千金葦莖湯加減而成:當(dāng)歸、白芍、防己各15g，川芎、桃仁各10g，白術(shù)、木瓜、蘇葉、大腹皮各12g，澤瀉、茯苓各20g，黃芪40g，葛根、蘆根、冬瓜仁、薏苡仁各30g，玄參、金銀花用量20～30g。煎服方法:取藥加水適量，兩次煎汁400mL，早晚分服。

4 觀察指標(biāo)

①2組治療前后血IgG、IgM、IgA的濃度；②觀察2組患者治療前、治療后第7天或第14天的胸部X光片（若第7天完全吸收，則第14天不再復(fù)查）；③觀察2組患者血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常所需時間；④電話隨訪治療后半年內(nèi)再次感染次數(shù)。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):痊愈:癥狀、體征基本消失，胸片、血常規(guī)正常；顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，胸片炎癥大部分吸收，血常規(guī)正常；有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn)，胸片炎癥有所吸收，血常規(guī)有所改善；無效:癥狀、體征、胸片、血常規(guī)無好轉(zhuǎn)甚或加重。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由經(jīng)過培訓(xùn)的錄入員進行雙核錄入，結(jié)果進行一致性和邏輯性檢測。采用SAS9.0軟件包編程分析數(shù)據(jù)，定量指標(biāo)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述，各組用藥前后比較采用配對t檢驗，組間變化差值比較采用t檢驗，對于數(shù)據(jù)不符合上述統(tǒng)計分析條件者（如非正態(tài)），將采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗、Fisher檢驗、Wilcoxon秩和檢驗進行2組間的比較，不同治療組各次就診的定性資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進行統(tǒng)計描述，分級資料采用配對符號秩和檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P值小于或等于0.05將被認(rèn)為所檢驗的差別有統(tǒng)計意義。

結(jié)果

1 基本資料

2組患者年齡均在60-80歲，治療組男17例，女15例，平均（69.81±7.62）歲；對照組中男15例，女16例，平均（70.26±8.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)分別是治療組（23.17±1.85）kg/m2，對照組（23.46±1.92）kg/m2，經(jīng)計算2組患者的基本信息之間無明顯差異，P值均大于0.05。

2 2組患者綜合療效分析

2組患者接受治療后，治療組的顯愈率為87.50%；對照組為61.29%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P=0.017 ，P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者綜合療效比較

3 2組患者治療前后感染控制時間比較

2組患者經(jīng)治療后臨床癥狀均減輕，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的肺部感染控制時間、血常規(guī)及CRP恢復(fù)時間均較對照組短，表明肺部炎癥吸收速度較對照組快，炎癥改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后感染控制時間（±s）

表2 2組患者治療前后感染控制時間（±s）

治療組（n=32）對照組（n=31） t P肺部感染控制時間/d 8.32±1.50 11.08±1.12 8.29 ＜0.01白細(xì)胞恢復(fù)時間/d 6.75±1.46 8.31±1.49 4.20 ＜0.01 CRP恢復(fù)時間/d 8.62±1.52 9.68±2.21 2.21 0.03

4 2組患者治療前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量比較

治療組患者治療后血液中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量較之前明顯升高（P＜0.05）。與對照組相比，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后血液中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量（±s）

表3 2組患者治療前后血液中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量（±s）

組別 IgA/g·L-1 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組（32例）2.21±0.23 2.38±0.46 1.87 0.06 9.48±1.59 12.82±2.14 7.09 ＜0.01 0.97±0.28 1.44±0.33 6.14 ＜0.01對照組（31例）2.24±0.27 2.29±0.31 0.68 0.50 9.49±1.62 11.70±1.70 5.24 ＜0.01 0.96±0.25 1.11±0.26 2.32 0.02 t 0.47 0.91 0.02 2.30 0.15 4.42 P 0.64 0.36 0.98 0.02 0.88 ＜0.01 t P IgG/g·L-1 t P IgM/g·L-1

討論

老年糖尿病患者發(fā)生肺部感染與自身免疫功能之間關(guān)系密切[10]，人體免疫反應(yīng)中最常見的三種球蛋白是IgG、IgA、IgM，在呼吸道、消化道等部位廣泛存在，可抑制病原體的黏附，抵御外襲的是分泌型IgA；IgG含量最多，是免疫反應(yīng)的主力軍；IgM的血清檢測陽性提示近期感染。這三種球蛋白是體液免疫的重要因子，能夠較為客觀地反映機體的體液免疫狀態(tài)[11]，因此是較好的臨床試驗觀測指標(biāo)。糖尿病合并肺部感染雖與單純的肺部感染有相似之處，但在臨床表現(xiàn)、治療效果等方面仍有較大差別[12]。長期高血糖會使肺毛細(xì)血管的基底膜肥厚，損傷血管內(nèi)皮功能[13-14]，進而影響血氧結(jié)合能力，導(dǎo)致患者的肺部易被厭氧菌侵襲。老年人的代謝能力和免疫水平下降、肺功能退化，加上血糖控制不穩(wěn)定，都使得肺部感染的發(fā)生率持續(xù)居高。老年患者多伴心血管系統(tǒng)病變，有屬血瘀癥的表現(xiàn)，故需以清肺化痰與益氣活血化瘀的方法治療，本研究選用的益氣活血解毒方系李老多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)在臨床的辨證施治中療效明顯。

益氣活血解毒方中川芎走而不守，《本草匯言》中描述其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”為血中氣藥，適用于淤血阻滯疾病，可抗血小板凝集，擴血管，改善微循環(huán)[15]；紫蘇葉[16]能夠平喘解熱、抑菌止痛，解魚蟹毒，還可以降壓、調(diào)節(jié)糖代謝；桃仁可治瘀血阻滯各種病癥，有研究[17]指出桃仁有保護肝腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫等作用；黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血補血行氣，研究[18]指出當(dāng)歸-黃芪藥對涉及機體的免疫應(yīng)答、信號傳導(dǎo)等生物過程，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該藥對是糖尿病周圍周圍神經(jīng)病變的最常用藥[19]對；蘆根生津止渴，除煩利尿，現(xiàn)代藥理研究[20]指出蘆根中提取物的有效成分對糖尿病小鼠的腎臟有保護作用；薏苡仁[21]下肺中之濕，健脾滲濕，除痹止瀉；瓜瓣為潤肺化痰，消癰利水之佳品，加澤瀉、大腹皮使祛濕化痰之效更彰；脾屬土生肺金，為肺金之母，方中茯苓、白術(shù)健脾助運，助肺通調(diào)水道而利水濕，且茯苓-白術(shù)藥對所含的多糖有促進動物生長、提高免疫功能，改善腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)的作用，且該藥對的活性成分有二十余種，治療疾病時的作用靶點也有非常多[22]；葛根的藥理研究[23]指出，其有效成分有降低血糖水平和胰島素抵抗的作用，且具有抗氧化、保護神經(jīng)等作用。

研究結(jié)果，2組患者治療后肺部炎癥吸收情況良好，治療組治愈率較對照組高，由抗體含量檢測結(jié)果知該法能在改善循環(huán)的同時提高機體免疫力，從而對糖尿病合并肺部感染有較好的治療效果，其可能機制與益氣活血解毒法對機體免疫功能的促進作用有關(guān)。本研究首次采用中藥湯劑益氣活血解毒方對糖尿病并發(fā)肺部感染進行治療，并首次以治療前后血免疫球蛋白濃度變化為觀測指標(biāo)探討此法治療該病的可能作用機制。但由于本研究樣本含量較小，仍需擴大樣本含量進行更深層次的研究，為臨床治療老年糖尿病合并肺部感染提供新的治療思路和經(jīng)濟有效的方法。