韓智培，張曉娜，凌 雁，李文濤，張紅梅

新入職護(hù)士由于臨床經(jīng)驗缺乏、專業(yè)知識不足、安全意識薄弱，導(dǎo)致其在病情觀察、評估及危急事件處理等方面能力欠缺，增加護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。崗前培訓(xùn)是新入職護(hù)士進(jìn)入崗位前必須經(jīng)歷的步驟，目的是為了讓護(hù)士可以掌握最新的臨床護(hù)理理念和技能，持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，為病人提供更滿意的服務(wù)[2]。既往傳統(tǒng)崗前培訓(xùn)以帶教老師講解為主，新入職護(hù)士被動接受相關(guān)知識，同時缺乏對護(hù)理風(fēng)險管理能力的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士風(fēng)險識別能力水平低下，增加護(hù)理不良事件發(fā)生，從而影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。危險預(yù)知訓(xùn)練是以小組為單位對病人進(jìn)行護(hù)理安全教育及訓(xùn)練，有效識別護(hù)理工作中潛在的隱患，預(yù)防相關(guān)風(fēng)險事件[4]。研究指出，對新入職護(hù)士進(jìn)行危險預(yù)知訓(xùn)練，可提高新入職護(hù)士風(fēng)險識別能力，減少不良事件發(fā)生[5]。目前，崗前培訓(xùn)模式尚不完善，考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)作為現(xiàn)代化的臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)可對護(hù)士的技能水平進(jìn)行綜合考核，廣泛應(yīng)用于護(hù)士臨床技能的評價[6]。因此，本研究將探討危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE模式在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用，旨在降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年1月—2020年6月在本院接受崗前培訓(xùn)的新入職護(hù)士40人為研究對象。所有新入職護(hù)士均為女性，且獲得執(zhí)業(yè)資格證書，均在知情同意下參與研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將護(hù)士分為觀察組與對照組各20人，對照組年齡19～23(21.4±0.7)歲；學(xué)歷：本科11人，?？?人；科室：內(nèi)科5人，外科5人，婦科4人，兒科4人，其他2人。觀察組年齡19～22(21.5±0.9)歲，學(xué)歷：本科9人，專科11人；科室：內(nèi)科5人，外科6人，婦科5人，兒科3人，其他1人。兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)培訓(xùn)及臨床考核，即帶教老師開展集體授課，用醫(yī)學(xué)模擬人完成實(shí)訓(xùn)操作示教，之后護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行訓(xùn)練，帶教老師巡回進(jìn)行指導(dǎo)，為每位護(hù)士的護(hù)理操作提供指導(dǎo)，指出其操作中存在的錯誤或不足并加以糾正。每個月定期開展培訓(xùn)活動，完成培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括評判性思維能力、行為態(tài)度、崗位能力、綜合能力。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式，具體如下。

1.2.1 危險預(yù)知訓(xùn)練 ①收集危險預(yù)知訓(xùn)練案例：帶教老師收集本院近2年新入職護(hù)士發(fā)生的護(hù)理不良事件(包括用藥錯誤、未核實(shí)病人身份信息、病人跌倒、文書記錄錯誤、輸液外滲、針刺傷等)，構(gòu)建危險預(yù)知案例庫。每個案例以各科室管理系統(tǒng)上報事件為題干，經(jīng)帶教老師討論后確定事件發(fā)生的原因，并納入理論考核題庫中。②危險預(yù)知訓(xùn)練方法：帶教老師將護(hù)士分為4組，每組5人，以題庫中不良事件為案例對新入職護(hù)士進(jìn)行健康宣教。帶教老師向組員介紹危險預(yù)知訓(xùn)練方法、匯報方式，指導(dǎo)小組成員通過角色扮演的方式進(jìn)行不良事件演練，如以輸液錯誤為場景，輸液過程中常見的不良事件為護(hù)士更換補(bǔ)液時未核對病人個人信息，未遵醫(yī)囑輸液、輸注抗生素時未進(jìn)行皮試等。培訓(xùn)人員可扮演病人或家屬與護(hù)士產(chǎn)生矛盾沖突，讓小組成員進(jìn)行應(yīng)對處理，其他小組現(xiàn)場觀摩后找出導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因，并以小組討論的形式找出解決方案，培訓(xùn)結(jié)束后采用OSCE考核模式評價護(hù)士的培訓(xùn)效果。

1.2.2 OSCE考核模式培訓(xùn) ①組建基于OSCE考核模式的培訓(xùn)團(tuán)隊。②建立急重癥護(hù)士綜合培訓(xùn)管理體系，體系建立的依據(jù)為5W2H原則，該原則的具體內(nèi)容：What目標(biāo)是什么；Why目標(biāo)是否能夠?qū)Σ块T發(fā)揮支撐與組織的作用；When目標(biāo)的時限；Where培訓(xùn)活動和考核應(yīng)該在哪里完成；Who目標(biāo)的責(zé)任人及相關(guān)人員具體是誰；How執(zhí)行該目標(biāo)的具體手段或關(guān)鍵措施是什么；How much目標(biāo)需要具體完成到怎樣的程度，這個過程中具體需要哪些資源，實(shí)施過程中會出現(xiàn)什么樣的障礙或風(fēng)險。③OSCE考核內(nèi)容：常見的不良事件、引起不良事件的原因、規(guī)范科室護(hù)理管理流程、不良事件預(yù)防措施、人文關(guān)懷方法等。為保證培訓(xùn)與考核活動的順利實(shí)施，考核前帶教老師需向新入職護(hù)士說明OSCE考核模式的培訓(xùn)形式、考核流程及考核場地安排等。④編寫病例、擬定考核標(biāo)準(zhǔn)?；诟骺剖艺鎸?shí)病例資料編寫本次培訓(xùn)所需要的案例，共編寫50例典型病例，均為臨床常見疾病，每名護(hù)士需對2例或3例病例進(jìn)行分析。編寫者需要對病例資料進(jìn)行改編，確保病例中包含多組病情的變化過程，設(shè)計數(shù)個顯在的、隱性的考點(diǎn)或設(shè)備障礙。在分析案例時，護(hù)士需要結(jié)合護(hù)理專業(yè)知識，通過收集線索，發(fā)現(xiàn)并提出案例中病人存在的具體臨床問題。在評判性思維的基礎(chǔ)上，護(hù)士需要提出正確的護(hù)理決策，將自己的決策及時提交給臨床醫(yī)生，為醫(yī)生提供參考。案例考核的要點(diǎn)：臨床常見不良事件初步評估防范、護(hù)理方案擬定、開展臨床?？谱o(hù)理、團(tuán)隊合作預(yù)防不良事件的效果、為病人提供人文關(guān)懷、建立批判性思維、整理病人的護(hù)理數(shù)據(jù)等。案例編寫完成后，編寫者需要結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容對案例分析問題的難易程度做出一定的調(diào)整。制定考核標(biāo)準(zhǔn)：固定模塊和機(jī)動模塊兩部分，固定模塊包括基本要求、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、答疑指導(dǎo)、健康宣教、臨床思維、整體評價、人文關(guān)懷、記錄整理，總分均為100分。⑤考官培訓(xùn)：選取6名護(hù)理專家為考官，考官需要參加OSCE考核相關(guān)知識和標(biāo)準(zhǔn)化病人有關(guān)知識、評分表等培訓(xùn)，保證培訓(xùn)同質(zhì)性。⑥模擬考核培訓(xùn)：護(hù)士采取抽簽的方式確定考核順序，選定后依次進(jìn)入考站，現(xiàn)場隨機(jī)抽取需要救治的病例，情景再現(xiàn)臨床工作。護(hù)士需要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序完成考核，考核時間30 min，如果超時，考官需要終止考試。完成考核后，考官現(xiàn)場打分并作出點(diǎn)評。對案例進(jìn)行討論，結(jié)合護(hù)士培訓(xùn)階段的培訓(xùn)內(nèi)容以及病人臨床情況作出評價，實(shí)現(xiàn)老師啟發(fā)性教、護(hù)士探索性學(xué)的培訓(xùn)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)士風(fēng)險識別能力、崗位勝任能力、綜合護(hù)理能力及考核時護(hù)理不良事件發(fā)生情況。①風(fēng)險識別能力：采用姜賀等[7]編制的護(hù)理風(fēng)險識別能力量表進(jìn)行評價，量表包括風(fēng)險分析、風(fēng)險感知、風(fēng)險知識掌握3個維度，共21個條目，每個條目賦值1～5分，總分21～105分，評分越高提示護(hù)士風(fēng)險識別能力水平越高。②崗位勝任能力：采用自制崗位能力量表進(jìn)行評估，包括團(tuán)隊協(xié)作能力、解決問題能力、科研思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、教育宣傳能力、應(yīng)急處理突發(fā)事件能力6個維度。每個維度包含10個條目，采取1～10分評分法評估，每個維度總分10～100分，評分結(jié)果與護(hù)士的崗位勝任能力成正比。③護(hù)理綜合能力：采用張鑫等[8]編制的“護(hù)理操作綜合能力評定問卷”進(jìn)行評價，包括溝通技巧、臨床思維、護(hù)理評估、整體評價、人文關(guān)懷5個維度，每個維度評分為0～20分，總分0～100分，評分結(jié)果與護(hù)士綜合能力成正比。④不良事件：考核期間每組護(hù)士均設(shè)置50例病例，帶教老師記錄每組對病例實(shí)施護(hù)理時出現(xiàn)不良事件的頻次。

1.4 評價方法 分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后由同一帶教老師對兩組新入職護(hù)士進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查，問卷調(diào)查前向新入職護(hù)士講解本次調(diào)查目的及相關(guān)問卷填寫方法，帶教老師分別向護(hù)士發(fā)放護(hù)理風(fēng)險識別能力量表、崗位能力量表、護(hù)理操作綜合能力評定問卷，護(hù)士填寫完畢后由帶教老師當(dāng)場回收，本次共發(fā)放問卷40份，有效回收40份，有效回收率100%。不良事件由帶教老師對護(hù)士進(jìn)行考核時收集。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

單位：分

表4 兩組護(hù)士考核期間護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護(hù)士風(fēng)險識別能力的影響 新入職護(hù)士由于護(hù)理經(jīng)驗不足及理論知識掌握不夠全面，導(dǎo)致其容易發(fā)生護(hù)理差錯，影響護(hù)理質(zhì)量及病人生命安全[8]。研究指出，提高新入職護(hù)士護(hù)理風(fēng)險識別能力將有助于降低不良事件發(fā)生率[9]。危險預(yù)知訓(xùn)練通過預(yù)測工作中存在的不安全因素，采取積極措施進(jìn)行改善，從而確保護(hù)理安全。研究指出，對新入職護(hù)士進(jìn)行危險預(yù)知訓(xùn)練可提高護(hù)士風(fēng)險把控能力、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，為臨床護(hù)理提高安全保障[10]。OSCE考核模式可以為不同科室的護(hù)士考核提供科學(xué)、客觀、有序的考核框架，能夠使培訓(xùn)對象一次性通過各個站點(diǎn)的考核，全面反映護(hù)士真實(shí)能力，有助于臨床對護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行客觀地認(rèn)識[11]。因此，本研究對新入職護(hù)士在危險預(yù)知訓(xùn)練后采用OSCE考核模式對護(hù)士進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士培訓(xùn)后風(fēng)險分析、風(fēng)險感知、風(fēng)險知識掌握維度評分及風(fēng)險識別能力總評分明顯高于對照組(P<0.05)，表明危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護(hù)士的風(fēng)險識別能力。這是由于危險預(yù)知訓(xùn)練通過情景模擬讓病人能直觀、清晰地了解不良事件發(fā)生的原因，提高護(hù)士對不良事件的識別能力。而OSCE考核模式在考核護(hù)理技能的同時，考慮到不良事件發(fā)生特點(diǎn)，并將相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容融入護(hù)士日常培訓(xùn)中，從而提高了護(hù)士的風(fēng)險識別能力[12-13]。

3.2 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護(hù)士崗位勝任能力及綜合護(hù)理能力的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士培訓(xùn)后崗位勝任能力總評分、綜合護(hù)理能力總評分明顯高于對照組(P<0.05)。表明對新入職護(hù)士應(yīng)用危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式能讓護(hù)士的護(hù)理服務(wù)態(tài)度得以改善，使其在護(hù)理工作中秉持較高的責(zé)任心和耐心，促進(jìn)了護(hù)士崗位勝任能力的提升，同時也提高了護(hù)士的綜合護(hù)理能力[14]。究其原因：危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式結(jié)合了科室的實(shí)際病例資料，通過對資料進(jìn)行改編，在考核中為護(hù)士模擬出了接近真實(shí)的臨床情景及客觀結(jié)構(gòu)，并將臨床場景設(shè)計為站點(diǎn)，將護(hù)理程序視作理論框架，有效地減輕了護(hù)士在臨床實(shí)踐時的壓力，能夠讓護(hù)士以最佳的狀態(tài)對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行思考，提高了護(hù)士在考核時的自信心與判斷能力，使護(hù)士能對病人實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理服務(wù)[15-16]。

3.3 危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對新入職護(hù)士不良事件發(fā)生率的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)士考核中用藥錯誤、未核實(shí)病人身份信息、病人跌倒、文書記錄錯誤、輸液外滲、針刺傷等不良事件的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可有效降低新入職護(hù)士不良事件發(fā)生率。這是由于危險預(yù)知訓(xùn)練能讓護(hù)士充分意識到落實(shí)核心制度的重要性，并讓護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行，使護(hù)士有效掌握規(guī)避風(fēng)險的方法，提高了護(hù)士風(fēng)險把控能力及解決問題的能力，從而有效減少了不良事件的發(fā)生[17-20]。另外，OSCE考核模式通過一站式考核的方式使護(hù)士考核時能獲得指導(dǎo)及監(jiān)測，減輕護(hù)士考核時的壓力，確保護(hù)士能發(fā)揮出正常的護(hù)理水平，降低了考核期間不良事件的發(fā)生率[21]。

4 小結(jié)

危險預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護(hù)士風(fēng)險識別能力及綜合護(hù)理能力，使護(hù)士入職后能更好地適應(yīng)崗位工作，降低護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。然而本研究樣本量較少，且均為本院護(hù)士，取樣范圍狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚，在日后的研究中需擴(kuò)大取樣范圍及樣本量以提高課題研究的可信性及嚴(yán)謹(jǐn)性，為日后新入職護(hù)士臨床培訓(xùn)模式選擇提供指導(dǎo)。