吳晶晶，張淑紅，張愛迪，馬海霞，馬紅霞

靜脈治療是臨床應(yīng)用最常見的有創(chuàng)護理操作技術(shù)，在治療疾病的同時也存在著安全隱患[1-2]。由于患兒安全保護意識差，皮膚及皮下組織細嫩、疏松，相同原因引起局部損傷的程度遠高于成人[3]，因此治療過程中極易發(fā)生輸液風(fēng)險事件[4]。2013年《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》頒布與實施，說明我國靜脈治療已由一項單純的護理技術(shù)發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面的知識和技能[5-6]。遵循靜脈治療規(guī)范，實施標準化靜脈治療是提高靜脈治療護理質(zhì)量、減少護理糾紛的重要舉措。2017年12月和2018年3月對寧夏地區(qū)最大的三級綜合醫(yī)院兒科病區(qū)靜脈治療質(zhì)量進行橫斷面調(diào)研，了解兒科靜脈治療護理的現(xiàn)狀，旨在為監(jiān)控和改進兒科靜脈治療護理質(zhì)量提供參考，也為評價改善措施的有效性提供有價值的信息。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 我院共有8個兒科病區(qū)，包括7個內(nèi)科病區(qū)和1個外科病區(qū)。選取兒科病區(qū)靜脈治療的患兒為調(diào)查對象，調(diào)查患兒靜脈治療的護理情況。納入標準：①調(diào)研時間段所有靜脈輸液的患兒；②家長知情同意。排除標準：調(diào)研時手術(shù)、外出檢查及拒絕調(diào)研者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用我國西部護理聯(lián)盟依據(jù)“靜脈治療規(guī)范”統(tǒng)一制定的“靜脈治療橫斷面調(diào)研表”對患兒輸液治療護理情況進行調(diào)查，調(diào)研表內(nèi)容包括輸液工具使用情況、所輸藥物性質(zhì)、穿刺部位、輸液工具類型、輸液器與輸液連接方式、留置時間、導(dǎo)管維護與固定情況、輸液相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.2 調(diào)查方法 參加此次兒科靜脈治療調(diào)研的護理人員共有8人，按照本病房護士不調(diào)研本病房的原則分組，兩人一組，分成4個小組，每組平均調(diào)研2個病區(qū)。調(diào)研時間分別為2017年12月15日09:00～11:00和2018年3月15日09:00～11:00。調(diào)研日準時進入病房，簡單說明調(diào)研的目的、意義，按照“靜脈治療橫斷面調(diào)研表”上的內(nèi)容2人逐一現(xiàn)場判斷填寫并拍照。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液工具使用狀況 兩次橫斷面調(diào)研共調(diào)查了214例患兒的靜脈治療護理情況，其中使用鋼針靜脈治療的患兒3例，占1.4%；使用留置針靜脈治療的患兒178例，占83.2%；使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)靜脈治療的患兒33例，占15.4%。使用鋼針靜脈治療的患兒中不規(guī)范使用3例(100%)；使用外周靜脈留置針的178例患兒中規(guī)范使用116例(65.2%)，不規(guī)范使用62例(34.8%)。不規(guī)范使用鋼針與留置針的患兒共65例，不規(guī)范使用情況見表1。

表1 鋼針與留置針不規(guī)范使用情況(n=65)

2.2 外周靜脈穿刺部位情況 外周靜脈穿刺的患兒包括使用鋼針靜脈治療的患兒3例與使用留置針靜脈治療的患兒178例，共181例。外周靜脈穿刺部位情況見表2。

表2 外周靜脈穿刺部位(n=181)

2.3 PICC導(dǎo)管固定及維護情況 使用PICC靜脈治療的患兒33例，其中31例(14.5%)存在PICC導(dǎo)管固定與維護方面的問題，見表3。

表3 PICC導(dǎo)管固定與維護情況(n=31)

2.4 靜脈輸液并發(fā)癥相關(guān)情況 有26例(12.1%)患兒靜脈治療中出現(xiàn)輸液相關(guān)并發(fā)癥，見表4。

表4 靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥情況(n=26)

2.5 靜脈輸液連接方式(見表5)

表5 靜脈輸液連接方式(n=211)

3 討論

3.1 存在輸液工具選擇不規(guī)范現(xiàn)象 本調(diào)查顯示，我院兒科靜脈輸液工具包括鋼針、留置針、PICC，其中使用鋼針的患兒占1.4%，使用留置針的患兒占83.2%，使用PICC的患兒占15.4%。鋼針使用率低于國內(nèi)某三級甲等兒童醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[7]，與“零”容忍要求差距不大，但存在鋼針與留置針使用不規(guī)范的現(xiàn)象。分析可能的原因：護士靜脈治療知識缺乏更新，選擇輸液工具存在錯誤認知。言克莉等[8]指出，中心靜脈導(dǎo)管輸液能有效預(yù)防輸液外滲的發(fā)生，應(yīng)推廣中心靜脈導(dǎo)管在臨床的使用。推廣中心靜脈導(dǎo)管在臨床使用重在改變醫(yī)護患三方對輸液工具選擇的認知和態(tài)度。目前臨床對于化療藥物外滲已引起足夠重視，基本選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注以預(yù)防化療藥物外滲。但長期以來，由于各地區(qū)信息和經(jīng)濟差異，西部地區(qū)靜脈輸液護理發(fā)展相對滯后，PICC作為允許護士操作的中心靜脈置管方法，取得資格認證的護士很少，中心靜脈導(dǎo)管在寧夏地區(qū)主要依賴麻醉科醫(yī)生操作[9]，使得我院中心靜脈按需及時穿刺比較困難[10]；中心靜脈置管存在一定風(fēng)險，且易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，也是醫(yī)生不愿意選擇中心靜脈輸液的原因之一；醫(yī)療耗材太貴不在醫(yī)保范圍之內(nèi)可能也影響護士對輸液工具的選擇。

3.2 穿刺部位選擇不夠合理 按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求，患兒不宜選擇頭皮靜脈[11]，其主要與小兒靜脈治療過程中安全保護意識差，極易發(fā)生液體外滲[12]有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒頭皮靜脈穿刺率為14.9%。臨床仍選擇頭皮靜脈，可能與下列因素有關(guān)：小兒頭皮皮下脂肪少，血管暴露清楚，穿刺成功率高。而四肢皮下脂肪較厚，血管暴露不明顯，穿刺成功率相對較低；護士靜脈治療相關(guān)知識缺乏，安全防范意識薄弱；患兒血管條件差穿刺部位受限，而中心靜脈按需穿刺又比較困難，護士不得已而選擇頭皮靜脈。

3.3 導(dǎo)管維護現(xiàn)狀不容樂觀 臨床發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管固定不牢，自由進出體內(nèi)，是導(dǎo)致局部感染、液體外滲及非計劃拔管的重要原因[13-15]。本調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)管維護不合格率為14.5%、輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%。導(dǎo)管維護方面存在的問題主要包括導(dǎo)管回血、貼膜內(nèi)積血、貼膜卷邊等，其中以導(dǎo)管回血所占比例最高，說明我院兒科在留置針封管方面存在嚴重問題，應(yīng)加強留置針封管技術(shù)的培訓(xùn)與落實。分析可能的原因：留置針小夾子未夾或夾的位置距穿刺點過遠；封管液量過少或未按要求正壓脈沖式封管；留置針延長管未給予“U”形固定或肝素帽固定位置低于穿刺點；留置針使用肝素帽連接。

3.4 靜脈輸液連接存在安全隱患 靜脈輸液連接是輸液通路的重要組成部分，在輸液安全方面發(fā)揮重要作用。根據(jù)是否采用金屬針穿刺實現(xiàn)連通分為肝素帽和無針接頭兩種[16-17]。肝素帽的主要成分為橡膠，使用過程中反復(fù)穿刺導(dǎo)致橡膠微粒脫落，易引起導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)源性血流感染、栓塞、針刺傷等護理不良事件的發(fā)生[18]。而無針接頭可保證血管通路裝置的安全性，能夠有效避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染和針刺傷事件的發(fā)生[19]。因此，2011年美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控指南》[20]和2013年我國頒布《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》推薦使用無針輸液接頭。本調(diào)查顯示，留置針非無針接頭連接的患兒占92.7%、無針接頭連接的患兒占7.3%；PICC非無針接頭連接的患兒占63.6%，PICC無針接頭連接的患兒占36.4%。非無針接頭連接中除了肝素帽連接之外，還存在三通和輸液器乳頭直接連接留置針的現(xiàn)象，這兩種情況使血管通路直接外露，易發(fā)生空氣栓塞和感染。說明兒科輸液連接存在巨大的安全隱患，分析可能的原因：護士相關(guān)知識缺乏，安全防護意識不足；無針接頭價格昂貴，不在報銷范圍是最大障礙；我院實行績效考核制度，由于耗材占比對獎金有一定影響，各科一般情況下不會選擇價格貴的無針接頭代替價格便宜的肝素帽。

4 對策

建議西部地區(qū)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求，確立“鋼針零容忍和中心靜脈導(dǎo)管無針化連接目標”和完善靜脈治療的評估流程，加強靜脈治療的規(guī)范化培訓(xùn)，制定并落實層級培訓(xùn)方案。技術(shù)層面上，N0級、N1級、N2級護士加強基本規(guī)范及穿刺技術(shù)培訓(xùn)，N3級、N4級護士加強靜脈治療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研能力的培訓(xùn)；意識層面上，由原來的被動執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)靜脈評估流程實施主動靜脈治療。針對中心靜脈導(dǎo)管按需及時穿刺比較困難的問題，應(yīng)加大靜脈治療?？谱o士的認證力度，使中心靜脈導(dǎo)管能夠在臨床按需及時穿刺。同時加強醫(yī)護患三方溝通，改變?nèi)綄斠汗ぞ哌x擇的認知和態(tài)度，推廣中心靜脈導(dǎo)管在兒科病房中的使用。