朱 瑩，陶月仙，于晶晶，成 玲

近幾年隨著生死教育、臨終關(guān)懷等需求劇增，對護(hù)理人員死亡應(yīng)對能力有了更高的要求。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，護(hù)士若沒有健康積極的死亡態(tài)度，在今后的臨床工作中會更容易產(chǎn)生抑郁、恐懼、悲傷等不良的消極情緒，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量[1-2]，而高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生(護(hù)生)作為護(hù)理事業(yè)重要的后備軍，如果沒有正向的死亡態(tài)度，直面死亡時產(chǎn)生懼怕、悲觀等負(fù)性情緒，會加重護(hù)生的身心負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致許多護(hù)生在實(shí)習(xí)期結(jié)束后放棄護(hù)理工作[3]。實(shí)習(xí)期是護(hù)生塑造良好死亡態(tài)度的關(guān)鍵時期，而高職護(hù)生較于全日制本科護(hù)生，其在直面死亡時的心理調(diào)適、學(xué)習(xí)等方面的能力較弱。本研究旨在深入了解高職護(hù)生直面病人死亡時的情緒體驗(yàn)，為高職護(hù)生臨床生死教育課程的開展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取杭州市余杭區(qū)兩所高職衛(wèi)校的高職護(hù)生作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：2021年1月尚未結(jié)束實(shí)習(xí)；年齡≥18歲；實(shí)習(xí)期間接觸過瀕死及死亡病人；有一定的理解和表達(dá)能力；簽署知情同意書，自愿接受訪談。排除患有精神疾病、智力障礙、溝通障礙的實(shí)習(xí)高職護(hù)生。當(dāng)訪談到17人時資料達(dá)到飽和。研究對象的一般資料見表1。

表1 實(shí)習(xí)高職護(hù)生一般資料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究者自行設(shè)計的訪談大綱包括：您對死亡有什么看法呢？您認(rèn)為您害怕瀕死病人或是死亡病人的原因是?您覺得有必要學(xué)習(xí)《生死教育》以及您喜歡怎樣的上課方式呢？您覺得死亡對你的人生有什么啟示嗎？具體問題視實(shí)際情況調(diào)整。

1.2.2 調(diào)查方法 訪談前研究者與訪談對象建立信任關(guān)系，向其說明研究目的、方法、保密原則并詢問其被訪談的意愿，在同意接受訪談后簽署研究知情同意書。研究者在訪談前均進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù)訪談時練習(xí)訪談技巧。訪談過程中研究者用心傾聽，及時作出回應(yīng)，同時適時給予情感支持?？刂圃L談時間為45～60 min，必要時進(jìn)行二次訪談及單獨(dú)訪談。澄清不明信息，避免出現(xiàn)誤差。

1.2.3 資料分析 每次訪談后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄訪談錄音，記錄非語言信息、環(huán)境信息等。請其他研究人員進(jìn)行核對校正，標(biāo)注訪談時間、地點(diǎn)和情形，進(jìn)行去隱私化處理。資料收集和分析同步進(jìn)行，質(zhì)性資料采用Colaizzi 7步分析法[4]進(jìn)行分析，歸納并總結(jié)出主題。

2 結(jié)果

經(jīng)過資料分析，提煉出6個主題，分別為臨終關(guān)懷職業(yè)認(rèn)同感水平低、護(hù)生對死亡病人的態(tài)度消極、害怕死亡病人的原因、直面死亡后的自我調(diào)適、生死教育的需求高以及思考直面病人死亡的意義。

2.1 臨終關(guān)懷職業(yè)認(rèn)同感水平低 令人惋惜的是大部分受訪護(hù)生表示今后不愿從事臨終關(guān)懷，甚至改行從事其他工作。N6：“我學(xué)護(hù)理并非自愿，是我父母替我選的，現(xiàn)在覺得干護(hù)理這行不光身累，心更累”。N11：“若是天天接觸臨終病人，我會很抑郁的。”

2.2 護(hù)生對死亡病人的態(tài)度消極 死亡態(tài)度是對死亡與瀕死的各種情緒的傾向與評價，包括對自己及他人死亡與瀕死的態(tài)度反應(yīng)[5]。受訪的護(hù)生幾乎都對死亡病人持恐懼、逃避、無奈接受、悲傷等負(fù)性情緒。N2：“相較于壞人而言，我更怕死人。死人真是太可怕了！看到死亡病人，我就嚇得不敢動彈(一直在搖頭，雙手環(huán)抱胸前)?！盢9：“人總是要死的，但我覺得人死后還有來生，這會讓我的心理好受很多，我也常和病人說下輩子可以有副好身體等?！蓖瑫r，也有護(hù)生認(rèn)為與病人討論死亡這個話題會讓她們感覺不安，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。由此，可見護(hù)生對死亡的態(tài)度復(fù)雜多元，且總體呈負(fù)向、消極。因此，重視引導(dǎo)護(hù)生樹立良好的生死觀，培養(yǎng)其健康積極的死亡態(tài)度是當(dāng)前護(hù)理教育者不容忽視的課題。

2.3 害怕死亡病人的原因

2.3.1 實(shí)習(xí)前沒有實(shí)習(xí)期間會遇到過死亡病人的心理建設(shè) 1/3的受訪高職護(hù)生表示自己從未想過會遇到死狀慘烈的病人，導(dǎo)致在遇到時自己驚慌失措并且實(shí)習(xí)結(jié)束后想起死者的樣貌都感覺十分恐怖。N3：“在急診科的時候，120送來了一位血肉模糊的病人，還沒搶救幾分鐘，人就沒了，看了那位死者的樣子，我晚上就開始做噩夢了，過了好久才緩過來，你現(xiàn)在和我提起死亡病人，我又想起它來了?！?/p>

2.3.2 接觸過多的妖魔化鬼怪故事 護(hù)生長期接受社會環(huán)境中對死亡錯誤、夸張扭曲的描述，導(dǎo)致他們潛意識里對死亡感到懼怕。2/3的受訪高職護(hù)生稱從他人口中聽聞過鬼害人、僵尸殺人等駭人聽聞的民間故事，其中一些護(hù)生還表示鬼片題材的電影在他們中很受歡迎。N8：“我覺得我怕死是因?yàn)閺男〉酱笠恍┘胰恕⑴笥褌兿矚g講一些鬼怪故事嚇唬我。”另外，一些護(hù)生認(rèn)為自己害怕死者是害怕死者家屬悲慟的氛圍，讓自己會想起自己的喪親經(jīng)歷。同時一些護(hù)生稱感覺臨終病人及死亡病人很不吉利，如果能躲避的就躲避。

2.4 直面死亡后的自我調(diào)適

2.4.1 傾訴 多數(shù)護(hù)生表示碰到病人死亡時會去找朋友訴說，在朋友面前袒露內(nèi)心對死亡的害怕、不安、悲傷等負(fù)性情緒。N16：“我朋友和我一樣都在實(shí)習(xí)，兩人有共同語言及相似的經(jīng)歷，她比較能理解我。”N4：“剛和朋友約好，下星期去廟里祭拜一下菩薩，希望自己以后別再碰見這種晦氣的事了?！?/p>

2.4.2 利用愛好排解或逃避 一些護(hù)生表示自己傾向于利用愛好自我消化負(fù)性情緒。N2：“我一般是自己一個人在操場上走路，邊走邊散心，感覺自己就沒那么害怕了?！盢8：“我比較喜歡網(wǎng)絡(luò)游戲，感覺在玩的時候就會忘記在臨床上遇見的事了?！?/p>

2.5 生死教育的需求高

2.5.1 高職護(hù)生對生死教育的需求大 大多數(shù)接受訪談的高職護(hù)生表示希望能修讀《生死教育》這門課，并且認(rèn)為哀傷輔導(dǎo)、心理調(diào)適、與瀕死病人及家屬的人際溝通等實(shí)用知識是他們最為迫切想要掌握的專業(yè)技能。N6：“我認(rèn)為我們應(yīng)該系統(tǒng)地接受這方面的教育，雖基礎(chǔ)護(hù)理里有提到一些，但內(nèi)容太少，實(shí)用性不強(qiáng)。和我在臨床上遇見的情況并不一樣，我安慰了病人，結(jié)果也沒起到作用?！?/p>

2.5.2 多樣化教學(xué)方式 高職護(hù)生普遍想要多樣化的授課方式，其中舉辦生死教育相關(guān)的主題活動或是趣味游戲最受他們歡迎。N17：“說實(shí)話，要是《生死教育》這門課和其他的課程一樣地上課，我們真的是沒什么興趣，要是能和手機(jī)游戲結(jié)合在一起，我們估計會很有興趣。當(dāng)然，舉辦一些主題活動的話，我們也會比較有興趣一些。”另外，生死教育題材類的電影或是影視劇也很受護(hù)生的喜愛。N9：“我之前看過《尋夢環(huán)游記》，這部電影對我的啟迪很大。”

2.6 思考直面病人死亡的意義

2.6.1 接受死亡 研究中17名護(hù)生表示生老病死是自然規(guī)律，希望將來自己能沒有什么痛苦地離開這個世界。N4：“人都快死了，干嘛還要?dú)夤懿骞?、心肺?fù)蘇呢?我以后肯定不要這樣?！?/p>

2.6.2 熱愛生命，珍惜親情 一些護(hù)生表示思考死亡讓其更懂得生命的意義，更加珍惜生命。N11：“我以前過馬路有時不看紅綠燈的，只低頭玩手機(jī)，現(xiàn)在會看紅綠燈，并且在確認(rèn)沒有危險的情況下才會走過去?！币恍┳o(hù)生表示自己學(xué)會了諒解他人。N1：“我以前都不怎么和爸爸說話，我現(xiàn)在幾乎天天和他煲電話粥，關(guān)系親密了很多?！?/p>

2.6.3 促進(jìn)職業(yè)成長 大部分受訪護(hù)生表示經(jīng)歷病人死亡后深感護(hù)理責(zé)任的重大，只有不斷提升自我專業(yè)能力，才能更好地為病人及家屬提供服務(wù)。N12：“感覺病人他們好可憐呀！希望自己以后有能力去幫助他們。”N2：“現(xiàn)在蠻后悔在學(xué)校里的時候沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，想幫老師及病人干點(diǎn)活，都感覺自己力不從心?！?/p>

3 討論

3.1 接觸死亡經(jīng)歷影響護(hù)生的死亡態(tài)度 本次研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生在接觸死亡病人時，易出現(xiàn)懼怕、逃避、無奈接受、悲傷的負(fù)性情緒。但大部分護(hù)生對死亡有科學(xué)的認(rèn)知，這可能與所接受的醫(yī)學(xué)教育有關(guān)[6]。Ladd[7]發(fā)現(xiàn)，沒有參加過葬禮的學(xué)生對死亡的逃避心理更為強(qiáng)烈，并且有喪親經(jīng)歷的護(hù)生會感覺死亡更加可怕。這可能與親人去世時沉痛的喪葬儀式以及痛哭、傷感、悲涼的氣氛有關(guān)。同時，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)護(hù)生在急診科實(shí)習(xí)后，且經(jīng)過臨床帶教老師的適當(dāng)引導(dǎo)后，死亡態(tài)度明顯由抗拒轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮躘8]?？傊?，國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)多次接觸病人死亡，護(hù)生對死亡的態(tài)度更容易轉(zhuǎn)變?yōu)樽匀唤邮堋Ｒ虼?，臨床帶教老師應(yīng)該及時結(jié)合臨床真實(shí)死亡情景，教授護(hù)生死亡相關(guān)知識與應(yīng)對技能，同時關(guān)注護(hù)生的內(nèi)心情緒，幫助護(hù)生樹立起良好的死亡態(tài)度。

3.2 提升護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感 本次研究發(fā)現(xiàn)高職護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感低下，從事安寧療護(hù)的意愿小。高職護(hù)生是我國護(hù)理隊(duì)伍重要的組成部分，其職業(yè)認(rèn)同感對護(hù)理事業(yè)有著舉足輕重的影響[9]。護(hù)生直面病人死亡時消極的情緒會嚴(yán)重影響到其對護(hù)理工作的積極性[10]。因此，護(hù)理教育者和管理者應(yīng)對學(xué)生加強(qiáng)護(hù)理職業(yè)教育,提高實(shí)習(xí)生對護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感。此外，護(hù)理管理者應(yīng)采取措施改善壓抑的病房環(huán)境，并關(guān)注實(shí)習(xí)生的內(nèi)心感受，這樣既可以提高病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度，也可以增加護(hù)生對工作的成就感。此外，護(hù)理研究者應(yīng)進(jìn)一步分析影響實(shí)習(xí)生安寧照護(hù)行為的影響因素，完善生死教育及臨終關(guān)懷培訓(xùn)體系，提高實(shí)習(xí)生的安寧照護(hù)意向及職業(yè)認(rèn)同感，以壯大臨床護(hù)理隊(duì)伍。

3.3 重視培養(yǎng)高職護(hù)生應(yīng)對死亡的心理調(diào)適能力 本次研究顯示，護(hù)生在去臨床實(shí)習(xí)前沒有應(yīng)對死亡事件的心理建設(shè)，這也反映出我國護(hù)生生死教育的空白[11]，受訪的實(shí)習(xí)護(hù)生內(nèi)心仍對死亡保持著恐懼、逃避的心理。高職院校長期以來，側(cè)重培養(yǎng)技能型護(hù)理人才[12]，缺乏對護(hù)生應(yīng)對死亡等應(yīng)急事件心理調(diào)適能力的培養(yǎng)，因此高職護(hù)生在面對死亡病人時更易出現(xiàn)害怕、悲傷等負(fù)性情緒。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越早對護(hù)生進(jìn)行生死教育，越有利于其樹立健康積極的死亡態(tài)度[6,9,13-15]。我國醫(yī)學(xué)院校普遍欠缺生死教育、臨終關(guān)懷等的教學(xué)資源，高職院校這方面的資源更是匱乏[16]。如何引導(dǎo)護(hù)生形成積極的死亡態(tài)度，不僅是護(hù)生觀念上的一場革命，更是社會對于死亡的一場變革。政府積極倡導(dǎo)生死教育，宣傳關(guān)于死亡的科學(xué)知識，破除社會對死亡的誤解；高職院校和醫(yī)院的護(hù)理教育和管理部門可成立心理關(guān)懷部門，在班級里成立心理關(guān)懷小組，實(shí)習(xí)護(hù)生群中成立愛心工作坊，幫助他們宣泄負(fù)性情緒。同時遴選出應(yīng)對死亡事件經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教老師，注重實(shí)習(xí)期間對護(hù)生正向死亡態(tài)度的進(jìn)一步強(qiáng)化，鞏固護(hù)生正向的死亡態(tài)度，例如定期舉辦生死教育的主題活動，校報上增加生死教育的專欄，醫(yī)院重視培養(yǎng)護(hù)生直面死亡時的應(yīng)對能力等。在這種氛圍下，高職護(hù)生負(fù)向死亡態(tài)度才能得到高效扭轉(zhuǎn)。

3.4 采用多種形式開展生死教育 本次研究中受訪的大多數(shù)護(hù)生表示希望能采用電影、游戲、活動等形式的上課方式。多數(shù)研究證實(shí)，多樣的教學(xué)方式能提高護(hù)生對知識的興趣，使其更高效地掌握專業(yè)技能[17-19]。另外，本次研究顯示，護(hù)生對生死教育中哀傷輔導(dǎo)、人際溝通等實(shí)用性專業(yè)知識需求高。目前我國香港、臺灣地區(qū)死亡教育發(fā)展較為成熟[20]，且我國香港、臺灣地區(qū)的文化風(fēng)俗與大陸相似，我國大陸可借鑒其教學(xué)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國大陸學(xué)生特點(diǎn)，逐步構(gòu)建系統(tǒng)的死亡教育體系，培養(yǎng)出適合我國國情的護(hù)理接班人。

4 小結(jié)

盡管實(shí)習(xí)護(hù)生面對病人死亡時存在恐懼、逃避、悲傷等消極態(tài)度且對其職業(yè)認(rèn)同感也造成了不良影響，但卻有助于護(hù)生重塑人生觀和價值觀，促進(jìn)其熱愛生命，珍惜親情。因此，護(hù)理教育及管理者應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生盡早形成良好的死亡態(tài)度，同時加強(qiáng)對高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷、生死教育專科相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，使未來的護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍在生死教育、臨終關(guān)懷中承擔(dān)起教育者、指導(dǎo)者、工作者的角色。