劉燕，劉瑤，呂旭菁，李歡歡

（常州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 常州 213000）

干眼癥是臨床眼科的多發(fā)病和常見病，由環(huán)境因素、眼表炎性反應(yīng)和手術(shù)或藥物治療等多種因素導(dǎo)致的眼表和淚膜功能受損失調(diào)，導(dǎo)致眼部出現(xiàn)異物感、灼熱感、畏光、眼紅、視物模糊及干澀不適等[1]。近年來，隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)、電腦等視頻終端產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用及空調(diào)等設(shè)施的普及，干眼癥發(fā)生率逐年上升，并逐漸趨于年輕化。黃巧枝等[2]調(diào)查顯示，深圳松崗街道干眼癥發(fā)生率為6.8%。而國外一項(xiàng)研究[3]顯示18歲以上成年干眼癥患者的例數(shù)大約為1 600萬。臨床關(guān)于干眼癥的治療方法很多，包括手術(shù)、口服中藥或西藥、滴眼液、物理療法、激光等，均取得良好療效。其中，激光療法因其療效顯著、恢復(fù)快、安全等優(yōu)勢，逐漸獲得臨床青睞。有研究[4]回顧性分析準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)后干眼癥的臨床特點(diǎn)、病因、危險因素、評估和治療，發(fā)現(xiàn)激光在治療干眼癥方面具有良好優(yōu)勢。瞼板腺功能障礙（MGD）是指瞼板腺慢性、彌漫性異常，主要以腺體末端導(dǎo)管堵塞和/或瞼板腺分泌物質(zhì)/量的改變?yōu)樘卣?，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因。MGD易引起眼部刺激癥狀、瞼緣及角結(jié)膜明顯炎癥反應(yīng)和其他眼表疾病。本研究采用優(yōu)化脈沖技術(shù)（optimal pulse technology，OPT）聯(lián)合自擬中藥顆粒方治療MGD型干眼癥的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會，以期為臨床治療干眼癥提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年9—10月診斷為干眼癥患者15例作為研究對象，其中男10例，女5例；年齡23～60歲，平均（45.2±3.2）歲；病程0.5～2年，平均（1.1±0.3）年；病情輕度者8例，中度者7例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床表現(xiàn)主要為燒灼感、異物感、干澀感、眼紅、眼癢、畏光、視疲勞及視物模糊，晨起自覺癥狀更明顯。根據(jù)臨床癥狀、瞼板腺脂質(zhì)性狀及排出難易度的改變、瞼緣部形態(tài)的變化、淚膜的變化、眼表及角膜的變化和瞼板腺缺失，診斷為MGD型干眼癥。中醫(yī)診斷證型為視瞻昏渺?。鉁停Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；惡性腫瘤患者；哺乳期和妊娠期女性。

1.3 方法 入院后，所有患者給予常規(guī)治療，包括清洗和熱敷瞼緣部，每次持續(xù)15 min，每天1 次；指導(dǎo)患者按摩瞼板腺，每周1 次。同時，給予患者OPT 聯(lián)合自擬中藥顆粒方治療。OPT治療步驟包括：①設(shè)置機(jī)器脈寬、能量；②涂耦合凝膠，治療從耳部到另一耳部，包含鼻部；③從耳到另一耳一般為10～15 個光斑，在OPT 治療后立刻實(shí)施手工瞼板腺按壓；④治療后涂防曬霜；⑤一個療程為3～4次，每次間隔1個月，后續(xù)治療根據(jù)患者回訪情況確定。中藥顆粒配方：菊花顆粒6 g，鬼針草顆粒30 g，玄參顆粒、決明子顆粒、枸杞子顆粒各10 g，生甘草顆粒3 g，7付，每天1劑，每天2次，200 mL口服。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者治療前及治療2、4周干眼主觀癥狀、淚液分泌實(shí)驗(yàn)（schimer-1）、角膜熒光素染色（FL）、淚膜破裂時間（BUT）評分及IL-1 受體拮抗劑（IL-1Ra）和人趨化因子（fractalkine/CX3CL1）水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前及治療2、4周后干眼主觀癥狀、schimer-1、FL 及BUT 評分變化比較 與治療前比較，治療2、4 周后，患者干眼主觀癥狀及FL評分均顯著下降，schimer-1和BUT評分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前及治療2、4周后干眼主觀癥狀、schimer-1、FL及BUT評分變化比較（，分）

表1 患者治療前及治療2、4周后干眼主觀癥狀、schimer-1、FL及BUT評分變化比較（，分）

注：schimer-1，淚液分泌實(shí)驗(yàn)；FL，角膜熒光素染色；BUT，淚膜破裂時間。與治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療2周治療4周F值P值BUT評分2.58±1.23 5.32±1.89a 8.34±2.58a 31.814 0.000干眼主觀癥狀6.75±3.45 4.53±2.87 3.25±1.86a 5.980 0.005 schimer-1評分5.73±2.56 11.32±2.21a 13.16±2.34a 39.838 0.000 FL評分6.34±2.76 4.83±2.56 3.18±1.23a 7.167 0.002

2.2 患者治療前及治療2、4 周后IL-1Ra 和fractalkine/CX3CL1水平變化比較 與治療前比較，治療2、4周后IL-1Ra和fractalkine/CX3CL1 水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前及治療2、4周后IL-1Ra和fractalkine/CX3CL1水平變化比較（，pg/mL）

表2 患者治療前及治療2、4周后IL-1Ra和fractalkine/CX3CL1水平變化比較（，pg/mL）

注：IL-1Ra，IL-1 受體拮抗劑；fractalkine/CX3CL1，人趨化因子。與治療前比較，aP＜0.05

fractalkine/CX3CL1 908.40±175.89 289.75±98.45a 82.56±34.87a 198.528 0.000時間治療前治療2周治療4周F值P值IL-1Ra 48 756.23±9 735.42 14 874.23±2 346.98a 6 434.89±114.67a 225.098 0.000

2.3 治療4周后臨床療效 治療4周后，10例患者干眼癥癥狀消失，瞼緣形態(tài)恢復(fù)正常，瞼緣紅赤消退，淚膜破裂時間＞10 s，判斷為治愈；4 例患者干眼癥癥狀顯著改善，瞼緣形態(tài)和瞼緣紅赤明顯好轉(zhuǎn)，淚膜破裂時間延長，判斷為好轉(zhuǎn)；僅1例患者因年紀(jì)較大及其他原因，病情恢復(fù)較慢，但未出現(xiàn)加重情況，總有效率達(dá)93%。

3 討論

3.1 中醫(yī)療法 目前，臨床上用于治療干眼癥的方法較多，如手術(shù)、物理療法、中醫(yī)藥治療、滴眼液、口服西藥等。其中，手術(shù)、滴眼液對患者的適應(yīng)證有嚴(yán)格要求，而口服西藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥、過敏或耐藥性等，限制了其臨床應(yīng)用。物理療法也有一定療效，但效果慢，患者需忍受長時間不適。因此，中醫(yī)療法在干眼癥的治療過程中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)認(rèn)為該病主要由“五臟功能失調(diào)，氣血津液失”所致[5]。主要證型包括肺陰不足、氣陰兩虛和肝腎陰虛，其中肝腎陰虛最常見。且該病以“陰虛”為本，陰液虧虛為主要基礎(chǔ)。有研究[6]認(rèn)為其與肝、腎關(guān)系最密切。肝開竅于目，目為精窠，說明本病主位在肝和腎。干眼癥的主要癥狀為干澀、疲勞、異物感和頭暈，均與肝腎陰虛、陰虛火熱損耗人體精血有關(guān)。因此，本病基本病機(jī)為“陰虛”，病位主要在肝腎，治療應(yīng)以滋陰潤燥、滋養(yǎng)肝腎、清熱燥濕為主，并辨證論治，隨癥加減。在本研究中，患者被診斷為氣滯型MGD型干眼癥。因陰虛可致氣滯，中藥藥方中增加枸杞子以補(bǔ)肝腎陰，玄參清熱燥濕，以清除陰虛內(nèi)熱，鬼針草清熱散瘀，菊花和決明子清肝明目，生甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏清熱養(yǎng)陰散瘀、清肝明目的功效，對治療氣滯型干眼癥具有一定療效。同時，有研究[7]將白芍總苷膠囊聯(lián)合枸杞子和重組人表皮生長因子（rhEGF）治療糜爛型口腔扁平苔蘚，發(fā)現(xiàn)配伍枸杞子后可有效降低患者血清中IL-2、IL-4 和IL-10 等炎癥因子的表達(dá)，說明配伍枸杞子可促進(jìn)其抗炎作用。楊繼紅[8]研究發(fā)現(xiàn)，鬼針草可有效改善雄激素缺乏性干眼癥大鼠的淚液分泌和眼表癥狀，抑制腺體組織的炎癥反應(yīng)，治療干眼癥效果顯著。研究[9]發(fā)現(xiàn)，菊花具有抗氧化、抗炎、抑菌和增強(qiáng)機(jī)體免疫力之效，結(jié)合其清肝明目之效，對治療干眼癥也有一定成效。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，決明子總蒽醌對免疫性肝損傷動小鼠物模型具有保護(hù)作用，說明決明子具有抗炎護(hù)肝之效，可根據(jù)其清肝明目、抗炎之效用于治療干眼癥。

3.2 激光療法 強(qiáng)脈沖光（IPL）是一種非剝脫性非侵入性嫩膚治療，療效顯著，在皮膚科被廣泛應(yīng)用[11]。與傳統(tǒng)IPL比較，OPT優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：①安全性：三脈沖模式能有效降低皮膚溫度上升，保證皮膚無損傷；②有效性：低能量治療，獨(dú)特的治療參數(shù)可保證治療療效；③舒適性：低溫治療使患者感覺舒適無痛。2017版《強(qiáng)脈沖光臨床應(yīng)用專家共識》[12]認(rèn)為OPT 的光波發(fā)射為柱狀式，每個脈沖的能量是相同的，增加了治療的安全性。OPT 治療MGD 干眼癥的主要機(jī)制包括：①消除瞼板腺炎癥來源：MGD與炎癥密切相關(guān)。OPT通過消除瞼板腺炎癥來源降低IL-6 和IL-17A 的水平治療MGD，進(jìn)而治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼[13]。OPT 還可通過減少蠕形螨增殖，間接消除另一種炎癥來源[14]。②疏通堵塞的瞼板腺：OPT可使眼瞼溫度升高1 ～2 ℃，使黏稠的瞼酯液化，防止其排出時機(jī)械損傷腺體，從而達(dá)到疏通瞼板腺的目的[15]。③光調(diào)控作用機(jī)制：OPT采用一定長度（670 nm、808 nm或904 nm）的激光照射皮膚。光進(jìn)入細(xì)胞線粒體后迅速被染色體吸收，增強(qiáng)細(xì)胞色素酶活性，同時，影響三磷酸腺苷（ATP）、一氧化氮（NO）和活性氧族（ROS）的作用機(jī)制[16]，恢復(fù)瞼板腺功能和形態(tài)。OPT通過上述機(jī)制打破MDG和干眼癥之間的雙重惡性循環(huán)，重塑眼表微環(huán)境的新平衡，在治療MGD 型干眼癥方面具有顯著療效。

4 結(jié)論

干眼癥的主要發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)感覺異常和眼表炎癥及淚液滲透壓增高和淚膜不穩(wěn)定。炎癥是主要病因之一，且與IL-6和IL-17等炎癥因子密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后 2、4 周，炎癥因子 IL-1Ra 和 fractalkine/CX3CL1 水平持續(xù)性降低，這可能與OPT和自擬中藥顆粒方均具有抗炎效果有關(guān)。同時，治療后患者干眼主觀癥狀、schimer-1、FL 及BUT的評分均有顯著改善，這與OPT可疏通堵塞的瞼板腺、通過刺激線粒體恢復(fù)瞼板腺功能和形態(tài)有關(guān)。通過上述研究可知，OPT 聯(lián)合本院自擬中藥顆粒方可通過抗炎、疏通瞼板腺劑和刺激線粒體等方式有效改善氣滯型MGD 型干眼癥患者的干眼癥狀、瞼板腺功能和形態(tài)以及眼表炎癥，總有效率高達(dá)93%。然而，本研究僅針對MGD 型干眼癥患者且例數(shù)較少，并未觀察OPT聯(lián)合中藥在其他類型干眼癥或不同年齡段患者中的療效，還需多中心、隨機(jī)、對照的大型臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。