龍超

（咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖北 咸寧 437000）

開胸屬于一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)顯著，出現(xiàn)嚴重疼痛與感染，不利于后期恢復(fù)，因此，對麻醉要求更高，特別是老年患者自身的生理機能發(fā)生退化，術(shù)結(jié)后更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而其中發(fā)生率較高的是認知功能障礙，對認知的損傷可維持數(shù)月，甚至長達數(shù)年[1]，甚至?xí)霈F(xiàn)永久性損傷，因此，科學(xué)麻醉對于手術(shù)的實施具有非常重要的影響，可降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，綜合實施效果較好[2]。本研究旨在探究連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對老年開胸手術(shù)患者血清脂聯(lián)素及術(shù)后認知功能的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月于本院實施開胸手術(shù)的老年患者60 例作為研究對象，隨機分為參照組與觀察組，每組30例。參照組男17例，女13例；年齡60～87歲，平均（73.67±11.35）歲。觀察組男16 例，女14 例；年齡60～86 歲，平均（73.12±11.84）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入指標：①符合麻醉指標實施指征；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ；③精神狀態(tài)無異常，可配合手術(shù)；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除指標：①血液系統(tǒng)疾?。虎跓o法實施胸椎旁神經(jīng)阻滯；③精神類疾?。虎苄呐K、肝臟及腎臟疾病；⑤簽署知情同意書[3]。

1.2 方法 參照組實施全身麻醉，進入手術(shù)室后立即開放靜脈通道，進行林格氏液靜脈滴注，監(jiān)控血壓、心率等基本指標。待各指標達到要求后使用0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚、1 mg/kg羅庫溴銨進行誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)后插管，完成后開始機械通氣，開始手術(shù)[4]。手術(shù)期間需持續(xù)性吸入七氟醚，氧流量為1 L/min；同時，進行阿曲庫銨靜脈推注，劑量為25 mg，并持續(xù)泵入瑞芬太尼，速率為0.1～0.3 μg/（kg·min），關(guān)注患者血流動力學(xué)指標，結(jié)合變化調(diào)整藥物濃度[5]。

觀察組則在參照組實施上述麻醉措施前使用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉使用二維超聲作為引導(dǎo)，探頭頻率6～13 Mz，確定棘突位置，以此為依據(jù)將距離手術(shù)一側(cè)2～3 cm 位置作為穿刺點，穿刺后使用超聲探頭進行掃描，確定達到指定位置后，以超聲作為引導(dǎo)觀察穿刺針逐步穿刺皮膚、肋間，最后確定達到椎旁間隙后回抽注射器，確定無血液和氣體后，將0.375%的羅哌卡因以2 mg/kg 的劑量注入，觀察藥物是否在胸膜外擴散，之后將胸膜移向下腹區(qū)域，置入硬膜外導(dǎo)管，12 min后測試麻醉平面，確定是否麻醉成功[6]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組麻醉質(zhì)量，指標選擇平均動脈壓（MAP）、心率（HR），時間選擇T1（胸椎旁藥物注射15 min后）、T2（誘導(dǎo)氣管插管后）、T3（切片后5 min）、T4（拔管前）；②比較兩組麻醉指標，選擇血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血清脂聯(lián)素（ADP）。③采用簡易智能精神評估（MMSE）量表評估兩組認知功能，總分30分，分數(shù)越高表明認知功能越理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉質(zhì)量比較 T1階段，兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2 階段，兩組MAP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T3、T4階段，觀察組MAP、HR均優(yōu)于參照組（P＜0.05），表1。

2.2 兩組麻醉指標比較 治療前，兩組MMP-9、ADP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組MMP-9、ADP 水平均優(yōu)于參照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組認知功能比較 觀察組MMSE 評分為（24.32±3.17）分，明顯高于參照組的（15.34±3.15）分（t=11.006，P＜0.05）。

表1 兩組麻醉質(zhì)量比較（）

注：MAP，平均動脈壓；心率，HR。T1，胸椎旁藥物注射15 min后；T2，誘導(dǎo)氣管插管后；T3，切片后5 min；T4，拔管前

組別參照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值MAP（kPa）HR（次/min）T4 95.67±12.13 78.34±10.34 5.995 0.000 T1 12.34±1.23 12.33±1.25 0.031 0.975 T2 13.14±1.96 12.46±1.12 1.650 0.104 T3 14.32±1.31 12.12±0.97 7.392 0.000 T4 14.35±1.56 12.13±0.93 6.695 0.000 T1 75.34±12.34 75.32±12.11 0.006 0.995 T2 88.34±10.46 74.34±9.87 5.332 0.000 T3 91.34±13.21 73.45±11.34 5.628 0.000

表2 兩組麻醉指標比較（）

表2 兩組麻醉指標比較（）

注：MMP-9，血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9；ADP，血清脂聯(lián)素

組別參照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值A(chǔ)DP（ng/L）治療后8.23±1.12 7.34±0.95 3.319 0.016 MMP-9（μg/L）治療前281.34±48.45 283.45±46.12 0.173 0.863治療后426.45±54.54 384.31±53.12 3.032 0.004治療前9.34±1.23 9.37±1.32 0.097 0.928

3 討論

老年開胸手術(shù)對麻醉質(zhì)量要求較高。本研究結(jié)果顯示，T1 階段，兩組MAP、HR 指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2 階段，兩組MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T3、T4階段，觀察組MAP、HR均優(yōu)于參照組（P＜0.05）。治療前，兩組MMP-9、ADP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組MMP-9、ADP水平均優(yōu)于參照組（P＜0.05）。觀察組MMSE評分為（24.32±3.17）分，明顯高于參照組的（15.34±3.15）分（t=11.006，P＜0.05）。分析原因為，全身麻醉是開胸手術(shù)的基礎(chǔ)，但全身麻醉的實施存在個體化差異，部分患者麻醉效果不理想。胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉作為新型的麻醉方式[7]，可對側(cè)椎旁神經(jīng)進行阻滯，直接阻斷手術(shù)一側(cè)神經(jīng)的傳導(dǎo)，局部麻醉效果較好且對機體損傷較小，因此，使用聯(lián)合麻醉的方式以提升麻醉質(zhì)量[8]；針對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，可借助血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血清脂聯(lián)素（ADP）指標進行判斷[9]，雖然目前檢測質(zhì)量尚未完全明確，但上述兩項指標的實施可一定程度上反映機體狀態(tài)，實施側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯可減少交感神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，抑制ADP 和MMP-9分泌，減少應(yīng)激反應(yīng)[10]。

綜上所述，老年開胸手術(shù)患者應(yīng)用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，可更好維持麻醉期間的心率、血壓等生命體征，并有效控制血清脂聯(lián)素等指標，且可提升術(shù)后認知功能，綜合實施效果較好，利于手術(shù)實施。