呂海

（濟寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，山東 濟寧 271100）

女性隨著年齡增長，身體各項機能逐漸退化，導(dǎo)致對疾病的抵抗能力較差，因此，易患各種婦科疾病，當(dāng)病情惡化無法采用藥物治療控制時將切除子宮[1]，易導(dǎo)致老年人術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，不利于患者康復(fù)。依托咪酯是常用的靜脈麻醉藥，已廣泛應(yīng)用于老年患者中。但依托咪酯對患者的認(rèn)知功能是否有影響尚未明確，臨床應(yīng)用受限。有研究[2]表明，實施硬膜外麻醉不僅具有較強的鎮(zhèn)痛效果，且與全身麻醉比較，術(shù)后認(rèn)知功能障礙也較低?；诖?，本研究選取2018年8月至2019年9月本院收治的30例老年子宮切除患者作為研究對象，旨在探究依托咪酯聯(lián)合硬膜外麻醉對老年子宮切除患者MMSE評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年9月本院收治的30 例老年子宮切除患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組年齡60～80歲，平均（65.23±2.68）歲。觀察組年齡62～79歲，平均（65.24±2.70）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：60～80歲；心肺功能良好；需行子宮切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外麻醉禁忌；既往藥物過敏史；血壓、血糖控制不良；合并哮喘慢阻肺；精神性疾病。

1.2 方法 兩組術(shù)前不使用任何藥物，進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者的血壓、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜（BIS）等指標(biāo)。

對照組采用芬太尼（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057054）5 μg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.1 mg/kg、依托咪酯乳劑（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.3 mg/kg 與順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg 靜脈注射加速誘導(dǎo)?；颊呙嬲纸o氧90 s，通過喉鏡直視插入氣管導(dǎo)管，通過聽診準(zhǔn)確定位雙肺，連接麻醉機控制通氣。術(shù)中持續(xù)為患者泵注依托咪酯乳劑10～15 μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.3～0.5 μg/（kg·min），間斷性靜脈注射順式阿曲庫銨維持手術(shù)麻醉。

觀察組行硬膜外穿刺置管，位置為L1～2，然后給予患者2%利多卡因，排除全脊麻，從硬膜外腔對患者注射局部麻藥，單次為患者注射2%利多卡因5 mL，并測量麻醉平面，使麻醉平面達到T6，誘導(dǎo)利用芬太尼、咪達唑侖、依托咪酯乳劑與順式阿曲庫銨靜脈注射，用法用量同對照組?；颊咴谛g(shù)中持續(xù)靜脈泵，為患者注射依托咪酯乳劑，按患者具體情況決定是否采用硬膜外麻醉。

控制兩組潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12次，呼吸比例1∶1.5，吸入純氧，呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg。依據(jù)BIS 值調(diào)整兩組全麻維持藥物用量，保持患者BIS 值為40～60。手術(shù)進行期間收縮壓＜85 mmHg 時，給予患者3～9 mg的麻黃堿。當(dāng)患者心率每分鐘＜50次時給予患者0.3～0.5 mg 阿托品，記錄患者手術(shù)中麻黃堿、阿托品、依托咪酯乳劑用量。

完成手術(shù)后，兩組均保留氣管導(dǎo)管，將患者送至麻醉復(fù)蘇室中，待患者清醒后符合拔管條件時拔除氣管導(dǎo)管?；颊叻铣鍪抑笜?biāo)時，將患者護送至婦科病房展開連續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估兩組術(shù)前24 h 及術(shù)后第 1、3、7 天認(rèn)知功能變化，總分 30 分，＜23 分表明有認(rèn)知功能障礙。②比較兩組阿托品、麻黃堿、依托咪酯乳劑總量使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE 評分比較 術(shù)前24 h 術(shù)后第3、7 天，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第1 天，觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MMSE評分比較（，分）Table 1 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

表1 兩組MMSE評分比較（，分）Table 1 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值術(shù)后第7天28.23±0.66 28.26±0.68 0.173 0.431術(shù)前24 h 29.21±0.58 29.25±0.55 0.274 0.392術(shù)后第1天29.12±0.58 21.31±0.43 59.247 0.000術(shù)后第3天28.36±0.56 28.40±0.58 0.272 0.393

2.2 兩組用藥量比較 兩組阿托品、麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組依托咪酯乳劑總量低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組用藥量比較（，mg）Table 2 Comparison of the dosage between the two groups(,mg)

表2 兩組用藥量比較（，mg）Table 2 Comparison of the dosage between the two groups(,mg)

依托咪酯乳劑總量50.1±4.9 63.1±5.8 9.378 0.000組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值阿托品0.3±0.05 0.3±0.09 0.000 0.500麻黃堿15.6±3.2 15.8±2.8 0.258 0.399

3 討論

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程，包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。認(rèn)知障礙是指上述幾項認(rèn)知功能中的一項或多項受損[3-4]。特別是老年女性子宮切除后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[5]。

老年女性患者認(rèn)知功能障礙是子宮切除后常見疾病，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。因此，選擇安全有效的麻醉方式可避免患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，對老年手術(shù)患者尤為重要[6-7]。運用依托咪酯乳劑誘導(dǎo)麻醉與維持，可確保血流動力學(xué)平穩(wěn)，適用于老年患者麻醉。但依托咪酯乳劑是否會改善老年患者的認(rèn)知障礙，醫(yī)學(xué)界尚未明確，臨床應(yīng)用受限。通過硬膜外麻醉可起鎮(zhèn)痛作用，還可放松患者肌肉[8-9]。有研究[10-11]指出，硬膜外麻醉與全身麻醉比較，患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低。若單純實施硬膜外麻醉，在腹腔鏡的作用下行全子宮切除術(shù)，無法滿足手術(shù)方面的需求，無法保證患者安全。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前24 h、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天，兩組MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第1 天，觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組阿托品、麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組依托咪酯乳劑總量低于相對照組（P＜0.05）。

綜上所述，老年子宮切除患者實施依托咪酯聯(lián)合硬膜外麻醉，對患者早期認(rèn)知功能影響較小，且可減少阿托品、麻黃堿用量，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。