楊杭，金芬芬，江重漢

（江山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江 衢州 324100）

外耳道是聲音傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)之一，若機(jī)體抵抗力降低，則可被某些微生物感染致病，真菌屬于其中一類(lèi)。不同種類(lèi)真菌所致的耳真菌病在世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生，發(fā)病率較高且較為常見(jiàn)，尤其是熱帶和亞熱帶地區(qū)[1]。外耳道真菌病（otitis externa mycotica，OEM）發(fā)病原因與外耳道衛(wèi)生條件、局部抗生素長(zhǎng)期不規(guī)范使用及免疫力下降有關(guān)。臨床癥狀多表現(xiàn)為耳癢、耳溢液，影響患者工作與生活。若真菌深入血液，可致深部真菌病，預(yù)后不良[2]。目前耳真菌病主要治療方式為多種抗真菌藥膏或滴劑外用治療，基本不用全身抗真菌藥物[3]。

曲安奈德益康唑乳膏是激素聯(lián)合抗真菌藥的外用藥，在治療外耳道真菌病方面療效確切。但目前臨床復(fù)發(fā)率高，遷延不愈，影響患者生活質(zhì)量，因此，如何降低耳真菌病復(fù)發(fā)率，是臨床研究的重點(diǎn)。美菌輕耳道噴劑是新型外耳道小創(chuàng)面敷料，通過(guò)噴灑外耳道，形成保護(hù)層，收斂局部組織，起物理防護(hù)作用，近年來(lái)在臨床有一定應(yīng)用?；诖耍狙芯恐荚谔骄壳材蔚乱婵颠蛉楦嗦?lián)合美菌輕耳道噴劑治療復(fù)發(fā)性外耳道真菌病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2017 年12 月因外耳道真菌病發(fā)作≥2 次的門(mén)診患者118 例（129 耳）作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（59 例，65 耳）與對(duì)照組（59 例，64耳）。觀察組男35例，女24例；年齡19～68歲，平均（42.4±12.6）歲。對(duì)照組男 38 例，女 21 例；年齡 18～69 歲，平均（41.9±12.4）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 癥狀判定標(biāo)準(zhǔn) 耳真菌病主要癥狀為外耳道瘙癢，耳悶塞感或聽(tīng)力下降。外耳道內(nèi)常有伴粉末或灰褐色霉苔，或黑色干痂樣膜狀物。清理外耳道時(shí)外耳道充血、糜爛、少許滲血。本研究中所有病例均經(jīng)外耳道霉苔皮屑、痂皮或分泌物涂片鏡檢，發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或芽孢芽狀物，病原微生物檢測(cè)證實(shí)為真菌感染，其中曲霉菌占比52.54%，念珠菌占比24.57%；其他真菌感染占比14.40%，混合真菌感染占比8.47%。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性良好，能按時(shí)復(fù)診；符合外耳道真菌病臨床表現(xiàn)、查體及分泌物檢測(cè)證實(shí)為真菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差或近期使用過(guò)抗真菌藥的耳真菌病；藥物過(guò)敏者；妊娠或哺乳期女性；其他外耳道疾病，如急性外耳道炎、中耳炎、中耳膽脂瘤等。

1.4 方法 徹底清除外耳道痂皮及分泌物，采用3%過(guò)氧化氫沖洗，然后使用卷棉子擦干外耳道。觀察組先使用美菌輕耳道噴劑（江蘇威克斯醫(yī)療科技有限公司）噴至外耳道，每天2 次，每次1 噴，2～3 min 后用卷棉子擦干，然后蘸取曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司）均勻涂于外耳道皮膚充血處。連續(xù)治療7～14 d，直至外耳道癥狀消失。對(duì)照組僅使用曲安奈德益康唑乳膏涂布。治療期間囑患者避免挖耳及進(jìn)水。

1.5 隨訪 第一次治療在門(mén)診進(jìn)行，隨后在醫(yī)生指導(dǎo)下回家自行用藥，治療1、2周門(mén)診復(fù)查。如治愈則治療結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)每2周隨訪1次，2個(gè)月后每3個(gè)月隨訪1次，直至1年。如未愈，則門(mén)診再次清理外耳道，治療方案相同，直至癥狀改善。

1.6 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床療效無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照彭勇新[4]療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：瘙癢程度分級(jí)，無(wú)瘙癢；輕微瘙癢，患者偶爾瘙癢，不影響生活；中度瘙癢，瘙癢明顯，患者常需挖耳搔刮才能止癢，但不影響睡眠；重度瘙癢，患者瘙癢難忍，影響睡眠，甚至導(dǎo)致外耳道搔刮出血。治愈：瘙癢消失，外耳道清潔干燥，無(wú)充血結(jié)痂，外耳道內(nèi)分泌物鏡檢提示無(wú)真菌感染；顯效：瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，但偶爾有輕微瘙癢，外耳道少許潮濕，無(wú)紅腫潰爛及結(jié)痂，外耳道分泌物鏡檢提示無(wú)真菌感染；有效：瘙癢較前稍減輕，外耳道皮膚充血腫脹較前減輕，外耳道分泌物鏡檢提示無(wú)真菌感染；無(wú)效：瘙癢無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，外耳道皮膚充血腫無(wú)改善甚至加重，外耳道分泌物鏡檢仍提示真菌感染?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②復(fù)發(fā)率：比較兩組1、3、6、12 個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)總復(fù)發(fā)率。③不良反應(yīng)：包括頭暈、耳痛、耳悶、外耳道紅腫、焦慮。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療7 d，觀察組治療總有效率為98.46%，明顯高于對(duì)照組的89.06%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)總計(jì)11耳，總復(fù)發(fā)率為16.92%；對(duì)照組1個(gè)月內(nèi)有1例復(fù)發(fā)，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)總計(jì)30 耳，總復(fù)發(fā)率為46.88%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均有不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組頭暈1例，耳痛2例，耳悶2例，外耳道紅腫2例，焦慮0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.77%（7/65）；對(duì)照組頭暈5例，耳痛7例，耳悶9例，外耳道紅腫12例，焦慮7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為62.50%（40/64）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，外耳道真菌病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，可能與不潔挖耳、公共環(huán)境中共用挖耳器具、環(huán)境潮濕、抗生素及激素長(zhǎng)期不規(guī)范使用等有關(guān)[5]。具體原因如下：①正常人外耳道環(huán)境略偏酸性，長(zhǎng)期外耳道潮濕影響外耳道酸堿平衡，從而促進(jìn)真菌繁殖；②公共環(huán)境中共用挖耳器具等引起外耳道真菌病交叉?zhèn)鞑?，而不潔挖耳可?dǎo)致真菌侵犯外耳道皮膚下角質(zhì)層；③機(jī)體免疫力減弱，普通外耳道炎由于長(zhǎng)期不規(guī)范濫用抗生素滴耳液，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致繼發(fā)真菌感染[6]。臨床上外耳道真菌病主要為曲霉菌屬感染、念珠菌、假絲酵母菌等，而青霉菌屬、絲孢菌、枝孢菌屬較少[7]。

耳真菌病的臨床療效不佳，且患者依從性不佳，導(dǎo)致常遷延不愈，復(fù)發(fā)率高，且臨床首診漏診、誤診率較高，Muglis‐tom等[8]研究顯示，臨床首次就診誤診率高達(dá)90%。發(fā)病初期無(wú)明顯瘙癢癥狀，而查體時(shí)外耳道內(nèi)有粉末、灰褐色霉苔或黑色干痂樣膜狀物。外耳道皮膚充血，糜爛，易與急性外耳道炎、中耳炎混淆，導(dǎo)致用藥療效欠佳，影響患者生活質(zhì)量。而早期如能明確診斷，可明顯提高療效及預(yù)后?；颊呷绶隙婢“Y狀或體征，應(yīng)及時(shí)行真菌鏡檢。

曲安奈德益康唑乳膏主要成分是硝酸益康唑與曲安奈德。益康唑是一種廣譜的抗真菌藥，對(duì)某些革蘭氏陽(yáng)性菌也有殺滅作用；曲安奈德為糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、止癢及抗過(guò)敏作用[9]。本研究中兩組均使用曲安奈德益康唑軟膏，療效確切，不良反應(yīng)少，對(duì)于真菌感染有明顯療效。

但由于部分患者外耳道狹小，常產(chǎn)生暗褐色霉菌苔等分泌物，若清理不及時(shí)加之患者涂抹藥膏不均勻，接近鼓膜處可能難以全面覆蓋，單一用藥治療復(fù)發(fā)率較高[10]。因此，目前臨床上常使用兩種或以上的藥物聯(lián)合治療，如氟康唑滴耳液聯(lián)合5%碳酸氫鈉溶液[11]、微波聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏[12]、碘伏聯(lián)合伊曲康唑[6]及霉菌素泡騰片與濕潤(rùn)燙傷膏水浴后混合物治療真菌性外耳道炎的報(bào)道[13]。過(guò)氧化脲是一種高效、安全、方便的固體消毒劑，可溶于水。比過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸殺菌力更強(qiáng)、殺菌譜更廣，且能抑制真菌生長(zhǎng)。以過(guò)氧化脲為主要成分的美菌輕耳道噴劑輔料，其成分還包含甘油、吐溫20[水包油（O/W）型乳化劑]、WS-23（N，2，3-三甲基-2-異丙基丁酰胺）。噴灑在耳道創(chuàng)面處，形成保護(hù)層，起物理屏障作用，抵御真菌侵襲，所含成分不被人體吸收，無(wú)藥理學(xué)作用，適用于外耳道淺表性創(chuàng)面的護(hù)理，也可用于乳突根治術(shù)后等其他耳科手術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為98.46%，明顯高于對(duì)照組的89.06%（P＜0.05）；觀察組總復(fù)發(fā)率為16.92%，明顯低于對(duì)照組的46.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.77%，明顯低于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)于真菌性外耳道病，采用美菌輕噴灑外耳道，能改善外耳道局部微環(huán)境，結(jié)合薄涂曲安奈德益康唑乳膏，在提高療效及降低復(fù)發(fā)率方面具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，操作比較方便，可提高患者生活質(zhì)量。但該噴劑還處于非醫(yī)保狀態(tài)，價(jià)格稍貴，限制其在臨床的推廣使用。

患者就診時(shí)徹底清理外耳道尤為重要，提倡在耳內(nèi)鏡下操作[14]，首次就診時(shí)即留取患者外耳道分泌物送培養(yǎng)，及時(shí)明確診斷。有研究表明，真菌對(duì)兩性霉素B和伏立康唑耐藥率較高，因此，及早對(duì)外耳道分泌物培養(yǎng)鑒定，不僅能盡早診斷，也有助于患者的治療[7]。另外，保持外耳道干燥，對(duì)患者耐心科普，從而提高患者依從性是治療的關(guān)鍵。

綜上所述，曲安奈德益康唑乳膏聯(lián)合美菌輕耳道噴劑治療復(fù)發(fā)性外耳道真菌病，1周療效優(yōu)于單獨(dú)使用曲安奈德益康唑乳膏，術(shù)后各時(shí)段復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，不良反應(yīng)也較少。提示在使用局部抗真菌藥膏的同時(shí)加用美菌輕，對(duì)于治療外耳道真菌病、降低復(fù)發(fā)率有一定的作用，復(fù)發(fā)性或難治性外耳道真菌患者可嘗試使用。