朱靜，王碧飛，湯穎

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518001）

終末期腎病（end-stage kidney disease，ESKD）已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。透析患者死亡率高，約為普通人群的30 倍，其中心腦血管并發(fā)癥占比＞50%，但傳統(tǒng)危險因素不足以全部涵蓋CKD 的心血管風險[1]。紅細胞分布寬度和血小板分布寬度是常見的紅細胞體積和血小板體積指標，可反映兩者的體積異質(zhì)性。近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)RDW和PDW 與心血管事件發(fā)生和全因死亡相關(guān)[2-3]，但兩者與血液透析患者的心血管事件發(fā)生和全因死亡相關(guān)性尚未完全明確。本研究通過回顧性分析RDW 及PDW 與血液透析患者心血管事件的發(fā)病及全因死亡的相關(guān)性，為血液透析患者心血管事件的發(fā)病及全因死亡的高危人群早期識別提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014 年6 月至2019 年12 月于本院行長期維持性血液透析患者224例的臨床資料，其中男135 例，女 89 例；年齡 23～88 歲，平均年齡（58.21±15.56）歲。根據(jù)患者是否死亡、發(fā)生心血管事件分為死亡組（n=49）、心血管事件組（n=35）和對照組（n=140）。納入標準：維持性血液透析（每周2～3 次）時間≥6 個月；年齡≥18 歲。排除標準：存在急/慢性失血、透析前確診惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾?。蝗鄙匐S訪數(shù)據(jù)；改行腹膜透析、腎移植。

1.2 方法 收集患者臨床資料及實驗室監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括血紅蛋白（HB）、RDW、PDW、血鉀（K）、血鈉（Na）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）、血白蛋白（ALB）等，是否發(fā)生心血管事件病或死亡，在本研究中的心血管腦疾病，包括臨床和實驗室指標或影像學資料證據(jù)診斷的心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重心律失常（需緊急處理）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、腦梗死。全因死亡包括各種原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.3 觀察指標 觀察比較死亡組、心血管事件組及對照組RDW、PDW等實驗室指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，呈非正態(tài)分布的計量資料以M（P25,P75）表示，比較采用U檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，使用Logistic回歸分析各指標對發(fā)病率的影響，通過繪制ROC曲線計算關(guān)鍵指標的診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

心血管事件組RDW及PDW與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；死亡組RDW及PDW均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Logistic 回歸分析顯示，RDW 每增加1%，死亡率增加73.4%。RDW、PDW、RDW 聯(lián)合 PDW 對預(yù)測死亡的 ROC 曲線下面積分別為0.751、0.603、0.766，見表1～4。

表1 心血管事件組與對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between cardiovascular event group and control group

3 討論

目前臨床常用的心血管事件風險評估公式對慢性腎病患者，尤其是透析患者并不完全適用，限制了對高危透析患者的早期識別與干預(yù)。透析患者常見的死亡危險因素包括年齡、糖尿病、既往心血管疾病、鐵蛋白、白蛋白、貧血、血糖、礦物質(zhì)-骨代謝異常等[4]。RDW 及PDW 升高可能會導致心血管事件的發(fā)生及死亡率增加。RDW 升高與血液透析患者心血管疾病發(fā)病及死亡密切相關(guān)，其確切機制尚未明確。引起RDW 升高的因素可能有[5-8]：①炎癥的影響。各種炎癥因子導致骨髓造血功能障礙的同時抑制促紅細胞生成素受體表達，影響紅細胞成熟和增殖，大小不等的幼稚紅細胞進入循環(huán)，引起外周紅細胞形態(tài)大小不一，最終導致RDW 升高；②營養(yǎng)不良的影響。貧血是導致RDW 升高的常見原因，鐵、維生素B12和葉酸缺乏是導致貧血的常見因素；③氧化應(yīng)激的作用。血液反復與透析膜接觸、透析液微生物污染、透析人群維生素C和E水平降低等多種因素導致HD 患者炎癥和氧化應(yīng)激水平升高；④心血管致病因素的影響。肥胖、高血壓、糖尿病是常見心血管事件的危險因素，上述危險因素會導致RDW 升高；⑤神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活后釋放大量介質(zhì)，促紅細胞生成素的產(chǎn)生增加，紅細胞生成出現(xiàn)紊亂，進而導致紅細胞體積異質(zhì)性發(fā)生變化；⑥微循環(huán)障礙。紅細胞在微循環(huán)中具有變形和流動能力，具有多種重要的生理功能。RDW水平升高從而導致微血管灌注降低。

表2 死亡組與對照組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between death group and control group

表3 死亡組Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of death group

表4 心血管事件組及死亡組RDW和PDW的ROC曲線結(jié)果Table 4 ROC curve results of RDW and PDW in cardiovascular event group and death group

PDW是廉價、易得的血小板活化指標，但針對PDW的研究較少。Ulucan 等[9]研究顯示，術(shù)前PDW 是ACS 患者住院和長期不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子。Timóteo 等[10]發(fā)現(xiàn)，RDW 聯(lián)合PDW 有助于更好地預(yù)測急性冠脈綜合征的死亡風險。維持性血液透析患者血小板功能及凝血功能非常復雜，影響PDW的因素可能有[11-13]：①尿毒癥毒素對血小板的影響；②血液透析的影響。血液透析本身會影響血小板功能，因透析器和血路管，尤其是生物相容性差的透析器，會引起血小板活化導致的脫顆粒和糖蛋白受體的丟失；③透析用藥的影響。肝素是血液透析過程中常用抗凝藥物，但肝素本身能促進血小板凝集和激活，肝素相關(guān)性血小板減少說明肝素能與血小板發(fā)生反應(yīng)；④共患疾病的影響。血液透析患者通常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、自身免疫性疾病等，均可能導致血小板活化及PDW升高。

本研究結(jié)果顯示，心血管事件組RDW 及PDW 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。Borné等[14]對26 000受試者進行RDW測量。隨訪14年，在基線時RDW最高的人群，發(fā)生致命急性冠脈事件的風險增加了1.8倍，但與非致死性冠狀動脈事件的發(fā)生率無相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，死亡組RDW、PDW 與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），RDW 每增加 1%，死亡率增加 73.4%。RDW、PDW 及 RDW 聯(lián)合 PDW對預(yù)測死亡的ROC 曲線下面積分別為0.751、0.603、0.766，說明RDW 及PDW 的升高與血液透析患者的全因死亡相關(guān)，聯(lián)合RDW 及PDW 預(yù)測血液透析患者的全因死亡效果更佳。提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視RDW 及PDW 升高，并進一步分析升高原因，如患者是否存在貧血、營養(yǎng)不良（鐵、葉酸、甲鈷胺缺乏）、血栓、高凝狀態(tài)、炎癥等，進行準確的調(diào)查和積極的管理，并及時制定糾正措施，將RDW 及PDW 恢復正常參考值范圍內(nèi)。

由于本研究是單中心、回顧性研究，且樣本量較少，今后需進行前瞻性研究進一步證實結(jié)果的可信度。