梅飛，王志庚

（江蘇省太倉(cāng)市港區(qū)醫(yī)院外科，江蘇 蘇州 215400）

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病。以中老年男性居多，包括斜疝、直疝、股疝。無張力疝修補(bǔ)術(shù)包括多種術(shù)式，其中開放式手術(shù)中腹膜前間隙Modified Kugel術(shù)因安全有效、適用范圍廣、并發(fā)癥少，并可獲得與腹腔鏡術(shù)式相同效果且住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在無腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用[1]?；诖?，本研究對(duì)比分析Modified Kugel術(shù)式與疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月本院收治的64 例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與參照組，每組32例。實(shí)驗(yàn)組男28例，女4例；年齡21～74歲，平均（48.93±2.09）歲；直疝7例，斜疝22例，混合疝3例；右側(cè)發(fā)病16例，左側(cè)發(fā)病13例，雙側(cè)發(fā)病3例。參照組男26例，女6例；年齡21～73歲，平均（48.90±2.05）歲；直疝8例，斜疝20例，混合疝4例；右側(cè)發(fā)病15例，左側(cè)發(fā)病12例，雙側(cè)發(fā)病5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②確診為腹股溝疝；③患者知情同意并簽署知情同意書；④首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②妊娠期或哺乳期女性；③精神類疾??；④凝血功能異常；⑤心肺功能異常[2]。

1.2 方法 參照組行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。麻醉方法：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)方法：手術(shù)切口以髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)內(nèi)上方1.0 cm 平行于腹股溝韌帶斜切口，切開皮膚、Camper筋膜、Scarpa筋膜，暴露并切開腹外斜肌腱膜，保護(hù)神經(jīng)，游離腹外斜肌腱膜，上葉游離至聯(lián)合肌腱上約3 cm，下葉游離至腹股溝韌帶最低處，外側(cè)游離至內(nèi)環(huán)口外側(cè)約5 cm，游離精縈，斜疝的疝囊游離為切開提睪肌后提出疝囊，完全游離疝囊后回納腹腔，較大的疝囊予以橫斷，并縫扎疝囊[3]。在疝囊頸部切開腹橫筋膜，回納疝囊，大的疝囊用可吸收線進(jìn)行縫扎。將網(wǎng)塞用不可吸收線固定于腹橫筋膜邊緣，放置平片，內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)，精索從網(wǎng)塞中間分開部分通過，用不可吸性線在精索外側(cè)縫合網(wǎng)片的二葉，再將網(wǎng)片與聯(lián)骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱固定，再縫合皮膚各層[4]。

實(shí)驗(yàn)組行Modified Kugel 術(shù)。麻醉方法：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)方法：手術(shù)切口以髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)內(nèi)上方1.0 cm 平行于腹股溝韌帶斜切口，切開皮膚、皮下組織，腹外斜肌腱膜斜形切開，顯露腹橫筋膜，充分顯露疝囊頸，對(duì)于直疝，切開腹橫筋膜，顯露腹膜外脂肪，分離疝囊疝囊與膜橫筋膜，或?qū)弈易怨晒芾?，斜疝找到疝囊的“頸-肩部”交界處，沿疝囊頸部切開腹橫筋膜，并與腹橫筋膜的粘連必須徹底離斷，并可見腹膜外脂肪，進(jìn)入腹膜前間隙，并創(chuàng)建腹膜前間隙，上方超過內(nèi)環(huán)上方2 cm 以上，下方至Cooper 韌帶，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合與腹直肌后方，外側(cè)達(dá)髂腰肌，其空間大小稍大于所需放置的補(bǔ)片[5]。并行精索腹壁化，將Modified Kugel補(bǔ)片在腹膜前間隙展開后，完全覆蓋肌恥骨孔，剪除定位帶，并將固定帶與腹橫筋膜固定，部分患者加用平片加強(qiáng)腹股溝管后壁，再依次縫合切口[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子水平，包括腫瘤壞死因子α、白介素6、C反應(yīng)蛋白；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、陰囊水腫、尿潴留、發(fā)熱、異物感等；比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組出血量少于參照組，疼痛持續(xù)時(shí)間、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

組別實(shí)驗(yàn)組參照組t值P值住院時(shí)間（d）6.26±2.22 9.73±2.56 5.793 0.000例數(shù)32 32手術(shù)時(shí)間（min）36.96±4.85 37.02±4.88 0.049 0.961出血量（mL）79.42±5.06 85.52±5.38 4.672 0.000疼痛持續(xù)時(shí)間（d）1.40±0.27 3.33±0.75 13.696 0.000下床時(shí)間（h）13.15±3.12 21.57±5.58 7.450 0.000排氣時(shí)間（h）7.33±1.51 10.93±2.24 7.538 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子比較 術(shù)前，兩組腫瘤壞死因子α、白介素6、C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組腫瘤壞死因子α、白介素6、C 反應(yīng)蛋白均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子比較（）Table 2 Comparison of cytokines between the two groups before and after surgery()

表2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子比較（）Table 2 Comparison of cytokines between the two groups before and after surgery()

術(shù)后10.34±2.69 13.96±3.04 5.045 0.000組別實(shí)驗(yàn)組參照組t值P值例數(shù)32 32腫瘤壞死因子α（ng/L）術(shù)前3.13±0.78 3.15±0.80 0.101 0.920術(shù)后9.46±2.52 13.27±2.89 5.621 0.000白介素 6（pg/mL）術(shù)前9.37±2.62 9.41±2.65 0.061 0.952術(shù)后28.83±4.68 43.70±6.67 10.324 0.000 C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前3.44±0.94 3.46±0.91 0.086 0.931

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于參照組（37.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)1 例，發(fā)生率為3.13%；參照組復(fù)發(fā)2例，發(fā)生率為6.25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.554）。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見疾病，以男性群體為主要發(fā)病人群，男女發(fā)病比超過15∶1，斜疝發(fā)生比例高于直疝[8]。臨床針對(duì)成人腹股溝疝患者，多以手術(shù)方式治療，治療效果顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組出血量少于參照組，疼痛持續(xù)時(shí)間、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為3.13%，參照組復(fù)發(fā)率為6.25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于成人腹股溝疝患者存在腹橫筋膜缺損問題，因此，在臨床治療中以手術(shù)方式修補(bǔ)腹橫筋膜，從而改善患者臨床癥狀，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)臨床治療效果確切，可有效改善腹股溝管后壁強(qiáng)度，從而保障治療效果。但該手術(shù)方式對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，其病灶肌肉組織牽拉會(huì)導(dǎo)致患者腹壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。因此，采用Modified Kugel術(shù)式治療成人腹股溝疝更符合臨床實(shí)際情況，該術(shù)式能有效降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷與出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，避免疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)的肌肉牽拉問題，消除縫合張力，不僅能恢復(fù)患者的正常解剖結(jié)構(gòu)，且能保護(hù)患者的組織和神經(jīng)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與馬三望等[10]研究結(jié)果一致。表明Modified Kugel 術(shù)式能有效縮短成人腹股溝疝患者恢復(fù)時(shí)間，并降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，Modified Kugel 術(shù)式臨床應(yīng)用效果顯著，可明顯降低患者炎性因子水平與并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。