曹陣學(xué)，王云

青島阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266000

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，隨著我國(guó)乙型病毒性肝炎人數(shù)的增加，其發(fā)病率逐年升高。該病臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)腫物、右上腹疼痛及全身癥狀。肝癌早期往往無明顯癥狀，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于疾病晚期，預(yù)后較差。肝腫瘤切除術(shù)是目前肝癌的首選治療方法，但多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)[1]。由于肝癌對(duì)全身化療及放療并不敏感，一般不主張將放療和化療作為肝癌的主要治療手段，近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（RFA）在原發(fā)性肝癌中應(yīng)用增多，已成為治療原發(fā)性肝癌的成熟技術(shù)[2]。研究對(duì)2016年1月—2018年12月期間在該院治療的78例原發(fā)性肝癌患者分別采取不同的治療方式，探討臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院治療的原發(fā)性肝癌患者78例，所有患者均經(jīng)肝穿刺活檢病理診斷明確。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組39例采用單純TACE治療，男31例，女8例；年齡37～69歲，平均（52.8±6.4）歲；乙肝表面抗原陽(yáng)性者29例；巨塊型12例，塊狀性21例，結(jié)節(jié)型6例。實(shí)驗(yàn)組39例采用TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下RFA治療，男32例，女7例；年齡38～68歲，平均（52.3±6.1）歲；乙肝表面抗原陽(yáng)性者30例；巨塊型11例，塊狀性21例，結(jié)節(jié)型7例。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理診斷明確；②病灶未侵及周圍臟器或大血管；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者家屬知情同意；④凝血功能正常；⑤年齡＜70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)熱或合并感染性疾??；②嚴(yán)重肝功能異常；③近期行粒子植入；④凝血功能異常；⑤門靜脈主干栓塞。

1.4 方法

對(duì)照組行單純TACE，具體為：經(jīng)皮進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，在X線透視下進(jìn)行操作，經(jīng)腹腔干造影后選擇合適的供血?jiǎng)用}進(jìn)行化療栓塞，化療藥物及劑量為：氟尿嘧啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020959）600 mg/m2動(dòng)脈灌注，表柔比星（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123260）60 mg/m2動(dòng)脈灌注，灌注完成后使用碘化油及明膠海綿栓塞供血?jiǎng)用}。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CT引導(dǎo)下RFA治療，TACE操作及給藥方式同對(duì)照組，在TACE完成后1～2周進(jìn)行RFA操作，具體為：先進(jìn)行肝臟CT掃描，在CT圖像上估計(jì)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及深度，將射頻消融針刺入腫瘤，選擇合適的溫度和治療時(shí)間，較大的腫瘤應(yīng)多次調(diào)整位置進(jìn)行消融。

1.5 觀察指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行肝臟CT掃描，計(jì)算腫瘤體積，腫瘤體積=（腫瘤長(zhǎng)徑×腫瘤短徑×腫瘤高徑）×π/6。同時(shí)分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月采集患者靜脈血，檢驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）。術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，定期進(jìn)行復(fù)查，觀察有無復(fù)發(fā)病例（出現(xiàn)新發(fā)病灶或原有腫瘤體積增大），做好統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤體積比較

術(shù)前兩組腫瘤體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腫瘤體積比較[（±s），cm3]

表1 兩組患者腫瘤體積比較[（±s），cm3]

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2.2 兩組患者AFP比較

術(shù)前兩組AFP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月AFP均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者1年復(fù)發(fā)率比較

實(shí)驗(yàn)組在1年隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為7.69%；對(duì)照組在1年隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為28.21%，兩組1年復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.571，P=0.018）。

表2 兩組患者手術(shù)前后AFP比較[（±s），ng/mL]

表2 兩組患者手術(shù)前后AFP比較[（±s），ng/mL]

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3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，目前發(fā)病原因尚未明確，可能與乙型病毒性肝炎、環(huán)境因素及遺傳有關(guān)，多數(shù)患者以右上腹痛為首發(fā)癥狀，伴有乏力、消瘦及腹脹等，但是一部分患者確診時(shí)無明顯癥狀，已失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[3-4]。目前原發(fā)性肝癌首選治療手段為根治性腫瘤切除，如果不能手術(shù)切除，可選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞、聚焦超聲、微波及消融等，由于肝癌對(duì)全身化療及放療并不敏感，一般不主張將放療和化療作為肝癌的主要治療手段[5-6]。原發(fā)性肝癌周邊血供豐富，將腫瘤動(dòng)脈血管堵塞可以阻斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)，腫瘤在營(yíng)養(yǎng)缺失的條件下逐漸發(fā)生壞死，這是TACE治療原發(fā)性肝癌的原理[7-8]。TACE雖然在短期內(nèi)可起到控制肝癌的作用，但是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移會(huì)影響TACE的療效。這是因?yàn)門ACE不能完全阻斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)，腫瘤周邊也存在散在惡性細(xì)胞，PET/CT發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后仍有放射性濃聚現(xiàn)象，提示有惡性細(xì)胞存活。研究發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后肝癌發(fā)生間質(zhì)性改變，內(nèi)皮因子表達(dá)升高，主要表現(xiàn)為腫瘤血管異常增生，這是導(dǎo)致TACE術(shù)后腫瘤擴(kuò)散的重要原因[9]。大部分肝癌患者需要進(jìn)行多次TACE才能有效控制病灶，雖然TACE技術(shù)在不斷進(jìn)步，但使患者獲益程度仍較為有限。

RFA的原理是產(chǎn)生高頻熱效應(yīng)使腫瘤組織發(fā)生壞死，CT引導(dǎo)下的RFA更為精確可靠，對(duì)于直徑＜3 cm的腫瘤病灶可達(dá)到根治效果。RFA通過將電極插入腫瘤組織，利用高頻射頻產(chǎn)生大量熱能，利用熱能殺死腫瘤細(xì)胞[10]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞在60℃即可發(fā)生壞死，而RFA局部熱量可達(dá)到70℃以上，所以RFA具備滅活腫瘤細(xì)胞的能力[11]。TACE聯(lián)合RFA由于治療原理不同，在治療原發(fā)性肝癌過程中可發(fā)揮協(xié)同作用，特別是對(duì)于瘤灶較多或腫瘤體積較大的患者，聯(lián)合治療可明顯提高治療效果。其可能的原理為：TACE阻斷腫瘤血管，減輕周圍炎性反應(yīng)，RFA更容易定位，由于腫瘤周圍血管閉塞，避免了RFA治療期間帶著熱能，而且降低了“熱沉效應(yīng)”，從而使RFA的熱量分布更為均勻，殺滅腫瘤細(xì)胞更為徹底。該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積分別為（44.29±13.63）、（21.58±8.85）、（9.71±2.14）cm3，優(yōu)于對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的腫瘤體積，分別為（51.49±15.42）、（27.03±11.67）、（13.64±3.31）cm3（P＜0.05），與鄭加生等[12]的研究：TACE聯(lián)合RFA組術(shù)后3個(gè)月腫瘤體積為（46.78±18.95）cm3，低于TACE組的（57.83±24.17）cm3（P＜0.05）相符。說明TACE聯(lián)合RFA在控制肝癌腫瘤大小方面有明顯優(yōu)勢(shì)。AFP是肝癌的一項(xiàng)特異性腫瘤標(biāo)志物，其高低可反映腫瘤預(yù)后。該研究結(jié)果顯示，TACE聯(lián)合RFA1年復(fù)發(fā)率控制良好，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月AFP分別為（836.14±174.93）、（274.61±44.53）、（134.26±21.07）ng/mL，優(yōu)于對(duì)照組的術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月AFP， 分 別 為 （971.35±191.73）、（405.41±64.07）、（214.93±38.64）ng/mL（P＜0.05），與張強(qiáng)等[1]的研究：TACE聯(lián)合RFA組術(shù)后3個(gè)月AFP低于TACE組（P＜0.05）相符。說明TACE聯(lián)合RFA顯著降低AFP，明顯提高了患者預(yù)后水平。

綜上所述，TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌效果良好，可控制腫瘤體積及AFP水平，并且降低1年復(fù)發(fā)率。