李昌，孔德錢，王琳

廣東省陽春市人民醫(yī)院內(nèi)四科，廣東陽春 529600

在急性缺血性腦卒中，進展性缺血性腦卒中屬于常見臨床亞型之一，同時也是嚴重分型，以神經(jīng)功能發(fā)生漸進性惡化為主要臨床表現(xiàn)，這一疾病不僅具備較高致殘率，而且致死率也比較高[1-2]。針對這一疾病，臨床治療不僅要做好時間窗內(nèi)溶栓處理，還需要做好特異性血管介入處理，另外針對非心源性腦卒中，應(yīng)盡早實施抗血小板聚集藥物，且警惕出血現(xiàn)象。最常見為消化道出血，一旦發(fā)生出血現(xiàn)象，則病情加重，通常會減少甚至停止使用抗血小板聚集藥物，而這將加重缺血性腦卒中癥狀，所以需要對聯(lián)合用藥方案進行深入研究[3-4]。于2019年2月—2020年1月從該院擇取80例進展性缺血性腦卒中患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取80例進展性缺血性腦卒中患者，將其隨機分組，對照組（n=40）中，男女比例為23∶17；年齡最大為80歲，最小為45歲，平均年齡為（67.13±9.82）歲；平均體重指數(shù)為（22.44±3.23）kg/m2；疾病史：高血壓史10例、糖尿病史13例、肝病史1例，冠心病4例；腦梗死部位：4例額頂葉、9例放射冠、19例基底節(jié)及內(nèi)囊、4例丘腦、4例顳葉。研究組（n=40）中，男女比例為24∶16；年齡最大為81歲，最小為46歲，年齡均值為（67.22±9.79）歲；體重指數(shù)均值為（22.33±3.44）kg/m2；疾病史：高血壓史11例、糖尿病史12例、肝病史1例，冠心病3例；腦梗死部位：5例額頂葉、8例放射冠、20例基底節(jié)及內(nèi)囊、3例丘腦、4例顳葉。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科檢查確診，符合診斷標準，患者對該次研究知曉且同意參與。該次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：外傷性出血患者、惡性腫瘤患者、嚴重肝腎功能不全患者、結(jié)締組織病患者、凝血異?；颊叩?。

1.2 方法

對照組（n=40）實施常規(guī)基礎(chǔ)治療，阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078）治療，晨起空腹口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷（國藥準字J20180029），口服，75 mg/次，1次/d；瑞舒伐他?。▏帨首諮20170008），口服，20 mg/次，1次/d，一周后用藥劑量調(diào)整為10 mg/次，1次/d。另外根據(jù)患者實際情況實施吸氧、腦循環(huán)改善、降壓、降糖、深靜脈血栓預(yù)防、擴容、保護腦細胞、適當(dāng)脫水、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、康復(fù)鍛煉等治療。研究組（n=40）基于對照組治療方案聯(lián)合雷貝拉唑（國藥準字H20110076），口服，10 mg/次，1次/d。療程為2個月。

1.3 觀察指標

①血脂、血壓、血糖指標：舒張壓、收縮壓、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血紅蛋白。②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分：評估神經(jīng)功能缺損程度，評分越高缺損越嚴重。③改良Rankin量表（mRS）評分：評估預(yù)后情況，評分越高預(yù)后越差。④血小板最大聚集率：通過PL-12血小板分析儀對血小板聚集功能進行檢測，計算血小板最大聚集率。⑤消化道出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂、血壓、血糖指標對比

從血脂、血壓、血糖指標來看，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者NIHSS評分、mRS評分、血小板最大聚集率對比

從NIHSS評分來看，治療前組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；從mRS評分來看，治療前組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；從血小板最大聚集率來看，治療前后組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者消化道出血發(fā)生率對比

從消化道出血發(fā)生率來看，研究組1例患者發(fā)生消化道出血，發(fā)生率為2.5%；對照組10例患者發(fā)生消化道出血，發(fā)生率為25.0%，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.538，P=0.003)。

3 討論

對于進展性腦卒中患者來說，血液凝聚狀態(tài)是病情進展的重要影響因素，其中血小板作用明顯，機制為在病灶血管動脈粥樣硬化斑塊破裂部位聚集產(chǎn)生血小板栓子，同時介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使卒中進一步發(fā)展[5]。所以在臨床治療中，應(yīng)注重早期實施雙聯(lián)抗血小板治療。據(jù)相關(guān)研究指出[6-7]，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可以起到顯著的抗血小板聚集效果，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，同時對胃黏膜保護機制會造成破壞。另外氯吡格雷對二磷酸腺苷有選擇性抑制作用，同時結(jié)合血小板受體，使糖蛋白復(fù)合物活化，對受到損傷的胃粘膜恢復(fù)產(chǎn)生影響，所以在雙聯(lián)抗血小板治療中容易出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象[8-9]。而消化道出血會使循環(huán)血容量減少，停止抗血小板聚集治療，進而導(dǎo)致病情發(fā)展[10]。

表1 兩組患者血脂、血壓、血糖指標對比（±s）

表1 兩組患者血脂、血壓、血糖指標對比（±s）

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表2 兩組NIHSS評分、mRS評分、血小板最大聚集率對比（±s）

表2 兩組NIHSS評分、mRS評分、血小板最大聚集率對比（±s）

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質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防性應(yīng)用可以使消化道出血發(fā)生率降低，但也有研究顯示[11-13]，質(zhì)子泵抑制劑對缺血事件發(fā)生有促進作用，這主要是因為質(zhì)子泵抑制劑對二甲基精氨酸水解酶活性有抑制作用，增加了代謝產(chǎn)物二甲基精氨酸，而二甲基精氨酸作為一氧化氮合酶內(nèi)源性競爭性抑制劑，抑制一氧化氮合酶，對L-精氨酸代謝產(chǎn)生抑制，減少了一氧化氮，使血管舒張功能減弱。同時也有研究指出[14]質(zhì)子泵抑制劑會對血液動力學(xué)改變產(chǎn)生影響，使缺血事件發(fā)生率升高。

雷貝拉唑不同于傳統(tǒng)質(zhì)子泵抑制劑，其經(jīng)非酶降解，無需細胞色素P450酶，盡管代謝產(chǎn)物硫醚復(fù)合物會抑制CYP2C19，但其作為質(zhì)子泵抑制劑之一，可以減輕與氯吡格雷產(chǎn)生的相互影響[15-16]。在該次研究中，兩組血小板最大聚集率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明雷貝拉唑的應(yīng)用不會嚴重影響抗血小板聚集效果。同時據(jù)該次研究顯示，治療后研究組NIHSS評分（5.76±4.20）分低于對照組（7.89±3.59）分，mRS評分（2.38±1.11）分低于對照組（2.89±1.15）分，消化道出血發(fā)生率（2.5%）低于對照組（25.0%）(P＜0.05)。在羅葉婷等[17]研究中，觀察組治療90 d后的mRS評分為(2.40±1.06)分低于對照組的(2.90±1.11)分(P＜0.05),觀察組的NIHSS評分為(5.85±4.13)分低于對照組的(7.97±3.67)分(P＜0.05);兩組上消化道出血事件發(fā)生對比,觀察組的上消化道出血事件發(fā)生率為2.5%明顯低于對照組的22.5%(P＜0.05)，這與該次研究結(jié)果相近。由此可見，在雙聯(lián)抗血小板聚集治療中，應(yīng)用雷貝拉唑可以改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高預(yù)后效果，還可以避免消化道出血現(xiàn)象發(fā)生，有利于提高治療方案全程完成率，同時可以使需要長時間治療的患者依從性提高，有效預(yù)防腦卒中二級。對于需要長時間使用抗血小板聚集藥物治療的患者來說，雷貝拉唑的應(yīng)用總體效果顯著[18]。

綜上所述，對于進展性缺血性腦卒中患者來說，雷貝拉唑不會對抗血小板聚集治療效果產(chǎn)生嚴重影響，不僅可以減輕神經(jīng)功能缺損，還可以避免消化道出血，臨床價值顯著。