謝健，方忠榮，黃楚忠，袁海銘

廣東省東莞市常平醫(yī)院外一區(qū)，廣東東莞 523560

膽囊結(jié)石是我國(guó)肝膽外科常見疾病之一，具有較高的發(fā)病率，膽囊結(jié)石誤治或失治常繼發(fā)膽總管結(jié)石，除無(wú)癥狀或癥狀輕微的膽囊結(jié)石外，均需行手術(shù)治療[1]。以往治療膽囊并膽總管結(jié)石常采取開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，取得了良好的治療效果，但對(duì)人體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展日益成熟，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]，已在臨床各個(gè)科室廣泛應(yīng)用，為探究腹腔鏡下聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊合并肝膽管結(jié)石的治療效果和安全性及其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，該研究隨機(jī)選取2016年1月—2018年6月該院收治的60例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院確診為膽囊合并膽總管結(jié)石并擬行手術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有右上腹疼痛、黃疸、惡心嘔吐等膽石癥臨床表現(xiàn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床檢查確診為膽囊合并膽總管結(jié)石；③符合膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②合并膽總管狹窄等其他肝膽管疾?。虎鄱啻紊细共渴中g(shù)，腹腔嚴(yán)重粘連；④不能耐受氣腹者。共納入患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。其中研究組患者男性16例，女性14例；年齡25～61歲，平均年齡（42.34±5.19）歲。對(duì)照組患者男性17例，女性13例；年齡22～64歲，平均年齡（44.79±5.84）歲，兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比例上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術(shù)，并放置T管引流。研究組采用腹腔鏡下手術(shù)，先行膽囊切除，后切開膽總管，先盡可能將結(jié)石取出，再置入膽道鏡，于膽道鏡下使用網(wǎng)籃、鉗夾等方式將剩余結(jié)石取出，完成后放置T管引流。術(shù)后給予短暫進(jìn)食，待排氣后腸功能恢復(fù)，方可給予流食并逐漸恢復(fù)正常飲食，此外還給予換藥等常規(guī)護(hù)理。兩組患者均于術(shù)后2～3周行T管造影，檢查是否有結(jié)石殘留，殘留者經(jīng)T管行膽道鏡取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分、疼痛評(píng)分、術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）量表評(píng)定，總分為144分,正常人群為介于121.5～125.8分之間，分值越高表示患者生命質(zhì)量越高。疼痛評(píng)分為術(shù)后12、24、48、96 h分別以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)。術(shù)后結(jié)石清除率根據(jù)拔出T管前進(jìn)行T管造影結(jié)果評(píng)價(jià)。并發(fā)癥總發(fā)生率=（傷口感染例數(shù)+腹腔內(nèi)出血例數(shù)+膽漏例數(shù)+術(shù)后發(fā)熱例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比

研究組患者術(shù)后2 d患者生命質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后12、24、48、96 h的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見良性疾病之一，合并膽總管結(jié)石者約占9.2%～33%，多數(shù)為膽囊結(jié)石延誤治療而繼發(fā)，可合并膽管炎癥、狹窄阻塞等[3-5]。膽囊合并膽總管結(jié)石的治療需涵蓋膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個(gè)方面，既往治療方式為開腹手術(shù)下膽囊切除+膽總管切除取石+T管引流，療效肯定[6]，為臨床學(xué)者和患者廣為接受的治療模式，但開腹手術(shù)需在右上腹部取一個(gè)7～21 cm長(zhǎng)的切口，且術(shù)中涉及腹腔內(nèi)臟器過(guò)多，術(shù)后易形成腹腔內(nèi)黏連，嚴(yán)重者可影響腸功能[7-8]。

近來(lái)微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，給膽囊合并膽總管結(jié)石的治療帶來(lái)新的思路。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)膽道鏡膽管切開術(shù)僅需于臍上、劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下分別做切口置入Trocar，創(chuàng)傷小，減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后傷口恢復(fù)，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，且手術(shù)于腔鏡下進(jìn)行，視野投射至顯示屏，視野清晰，便于術(shù)者操作[9]，對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快。由于患者術(shù)中均行膽囊切除聯(lián)合膽總管切開引流術(shù)，微創(chuàng)術(shù)式不會(huì)降低治療效果，符合患者和醫(yī)師對(duì)治療效果的需求。

圍術(shù)期指標(biāo)如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等可反映手術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷大小，該研究中研究組手術(shù)時(shí)間（124.15±21.54）min、術(shù)中出血量（51.28±22.38）mL、術(shù)后住院時(shí)間（8.71±1.85）d均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與馬珺等[10]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療后，手術(shù)時(shí)間（112.57±20.87）min、術(shù)中出血量（34.60±3.79）mL、住院時(shí)間（6.70±1.80）d，明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療（P＜0.05）的研究結(jié)果相近，提示微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較小，利于患者恢復(fù)。生命質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分可反映術(shù)后患者日常生活能力、生理功能、精神狀態(tài)、軀體疼痛情況，研究組患者生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后12、24、48、96 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下手術(shù)對(duì)于加快患者生命質(zhì)量恢復(fù)，緩解患者術(shù)后疼痛有重要意義。結(jié)石清除率可反映手術(shù)效果，為評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)，該研究中兩組患者結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明微創(chuàng)術(shù)式治療效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療效果差異不大，臨床適用于治療該類患者。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可反應(yīng)手術(shù)的安全性，常作為手術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)；該研究中研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這提示了腹腔鏡下手術(shù)的安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)式治療膽囊并膽總管結(jié)石的效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)差異不明顯。而安全性則較傳統(tǒng)開放術(shù)式高，可利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。