謝維，王希，楊靜，肖凌暉

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東惠州 561001

結(jié)腸癌為消化系統(tǒng)常見疾病，根據(jù)中國國家癌癥中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國目前每年結(jié)腸癌的新發(fā)病例數(shù)約37萬人，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)（aroscopicright hemicolectomy，LRHC）治療該疾病的有效手段。臨床傳統(tǒng)入路是由下至上、由外至內(nèi)將腸系膜分離，但此入路與惡性腫瘤手術(shù)“腫瘤無接觸”原則相悖，且清掃淋巴結(jié)較為復(fù)雜[2]。為此探求更為合理的入路具有重要意義。改良的中間入路是采用以胰頭前區(qū)域為中心進行的由上至下進行分離的手術(shù)，或許其在LRHC術(shù)中可達到不錯效果，為此該研究方便選取2014年2月—2018年10月該院收治的70例患者為研究對象，將討LRHC手術(shù)中采用改良中間入路對結(jié)腸癌患者相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者同意且醫(yī)院倫理委員會批準，方便選取該院收治的70例行LRHC結(jié)腸癌患者，按照抽簽分組法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組：女15例，男20例；平均年齡（56.36±4.09）歲；平均功能狀態(tài)評分（90.23±5.32）分；腫瘤位置：右半橫結(jié)腸8例，盲腸4例，升結(jié)腸16例，肝區(qū)結(jié)腸7例；TNM分期：I期6例，II期16例，Ⅲ期13例。觀察組：女16例，男19例；平均年齡（56.45±4.10）歲；平均功能狀態(tài)評分（90.20±5.34）分；腫瘤位置：右半橫結(jié)腸7例，盲腸3例，升結(jié)腸17例，肝區(qū)結(jié)腸8例；TNM分期：I期7例，II期17例，Ⅲ期11例。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)腸鏡檢查提示為單發(fā)病灶者；②手術(shù)危險程度分級≤3級者；③病灶直徑＜6 cm者；④麻醉耐受者。⑤所選病例均通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

排除標準：①術(shù)前以發(fā)生腸穿孔行急診手術(shù)者；②既往存在結(jié)直腸史者；③合并心、肝、肺等功能不全者；④病灶直徑＞6 cm者。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)入路：先在臍孔處作1 cm切口，氣腹建立后置入腹腔鏡，在臍左側(cè)腹直肌外緣處作主操作孔，臍兩側(cè)的左右麥氏點和右側(cè)腹直肌外緣處為輔操作孔，然后明確病變部位及切除范圍，依次切開右側(cè)腹膜游離末端回腸、回盲腸及升結(jié)腸，然后變化患者體位至腳低頭高，將肝結(jié)腸及胃結(jié)腸韌帶游離后，切斷右半結(jié)腸，并清掃淋巴結(jié)及結(jié)扎血管。然后將腳低頭高位更換至平臥位，將腸管拉出，近端切到終段回腸大于15 cm左右，遠端切到橫結(jié)腸右側(cè)半。

觀察組予以改良中間入路：對腹腔進行探查，離斷大網(wǎng)膜右側(cè)及胃結(jié)腸韌帶，自胰頸部沿胰腺下緣自左到右將橫結(jié)腸系膜的前頁切開，充分顯露橫結(jié)腸系膜前頁后進入筋膜間隙，依次顯露結(jié)腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸前上靜脈及Henle干。對于行LRHC者在胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處離斷右結(jié)腸靜脈，結(jié)扎結(jié)腸中血管右支后切斷；對行LRHC+全腸系膜切除者則從根部游離，然后切斷胃網(wǎng)膜右動脈，并顯露胰十二指腸前上靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合部位，離斷結(jié)腸中靜脈根部。然后將手術(shù)轉(zhuǎn)至橫結(jié)腸下進行，垂直提起橫結(jié)腸系膜，游離顯露右結(jié)腸及結(jié)腸中動脈并從根部切除。按術(shù)前預(yù)定范圍將橫結(jié)腸系膜切除并斷橫結(jié)腸邊緣的血管，全程顯露體內(nèi)腸系膜上靜脈外科干。對行LRHC+全腸系膜切除者將Henle干從根部結(jié)扎離斷，提起回結(jié)腸血管切開系膜并分離，將右側(cè)Toldt間隙暴露后，同時游離顯露回結(jié)腸動靜脈，并于根部分別結(jié)扎后切斷，按照預(yù)定切線將末段回腸系膜及邊緣血管離斷，最后沿Toldt間隙向外側(cè)將右側(cè)結(jié)腸游離，根據(jù)腫瘤直徑大小在腹部作輔助切口便于切除腫瘤及重建消化道。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標、結(jié)腸癌活力指標及術(shù)后并發(fā)癥情況。

①手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及手術(shù)時間。②結(jié)腸癌活力指標：包括X連鎖凋亡抑制蛋白（Xiap）、Polo樣激酶1(Plk1）、胸苷激酶(TK1）及凋亡抑制因子(Livin）；③術(shù)后并發(fā)癥情況：切口感染、吻合口漏、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

觀察組術(shù)后出血量較對照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)比對照組多及手術(shù)時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

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2.2 術(shù)后結(jié)腸癌活力指標

觀察組術(shù)后Xiap、Plk1、Livin及TK1指標數(shù)值均較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)腸癌活力指標對比（±s）

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)腸癌活力指標對比（±s）

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2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組出現(xiàn)1例切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，對照組出現(xiàn)3例切口感染、2例腸梗阻、1例吻合口漏，發(fā)生率為17.14%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.968，P＜0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌是源于結(jié)腸上皮組織的消化道常見惡性腫瘤，LRHC術(shù)因其疼痛輕、出血量少等優(yōu)勢是目前治療該疾病的主要術(shù)式，由于右半結(jié)腸解剖部位比較復(fù)雜，其上端為橫結(jié)腸且均被腹膜遮擋，使右半結(jié)腸穩(wěn)固在腹后壁處，難以分離組織，影響手術(shù)[2]。臨床過去以傳統(tǒng)入路行LRHC術(shù)，在沿回結(jié)腸靜脈自下至上解剖腸系膜靜脈時，游離筋膜間隙的血管較為困難，且因周圍靠近主干血管，故易誤傷血管而增加出血概率。為此，在LRHC術(shù)中如何快速進入解剖平面并充分顯露胃結(jié)腸干、胰腺分支是手術(shù)關(guān)鍵[3]。

該研究中，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間較對照組短（P＜0.05），說明LRHC手術(shù)中采用改良中間入路可改善手術(shù)相關(guān)指標。Plk1廣泛存在于真核細胞中的蘇氨酸激酶，屬促增殖分子，在各種腫瘤細胞內(nèi)處于高表達狀態(tài)，因此阻止該分子表達可導(dǎo)致細胞出現(xiàn)逐漸凋亡；Xiap及Livin是強效的內(nèi)源性凋亡抑制蛋白，可調(diào)節(jié)核因子NF-κB信號傳導(dǎo)過程而抑制細胞凋亡[4-6]；TK1是細胞間質(zhì)激酶，可催化胸苷磷酸化為胸苷一磷酸，參與DNA合成，當(dāng)細胞內(nèi)DNA合成加劇時將導(dǎo)致其水平異常增高[7-10]。該研究中，觀察組術(shù)后Xiap、Plk1、Plk1及TK1較對照組低（P＜0.05）。說明LRHC手術(shù)中采用改良中間入路可降低結(jié)腸癌活力指標水平的表達。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%較對照組17.14%低（P＜0.05），這與張鵬等[3]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，采用改良中間入路后患者的并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，明顯低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近，說明LRHC手術(shù)中采用改良中間入路可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：改良中間入路遵循腫瘤學(xué)中腫瘤無接觸的原則，先離斷靜脈后游離動脈，有效地避免了游離過程中的動脈的意外損傷；因大多數(shù)患者右結(jié)腸動脈多橫越腸系膜上動脈，離斷動脈后能充分顯露胰頭部前方區(qū)域，充分暴露手術(shù)野，便于吻合，故降低了術(shù)后吻合口漏及腸梗阻的發(fā)生。另外從胰頭前區(qū)進行由上至下分離，使各解剖間隙清晰明確，有效地避免了間隙出血發(fā)生，降低了切口感染情況。

綜上所述，LRHC手術(shù)中采用改良中間入路可降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、增加淋巴結(jié)清掃個數(shù)、降低結(jié)腸癌活力及術(shù)后并發(fā)癥。